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颅脑创伤诊疗指南和操作规范余华平本科就颅脑创伤的诊疗指南和操作规范做一个比较全面的介绍，旨在更好的指导临床的诊断和治疗首先介绍颅脑创伤的分级。其后是主要内容，包括六个方面：一、颅脑创伤的急诊治疗原则二、颅脑创伤常见类型和其诊断治疗原则三、颅脑创伤的围手术期处理原则四、颅脑创伤手术操作规范五、颅脑创伤的预后六、颅脑创伤风险评价一、颅脑创伤的分级颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参考此评分，并在病例上有详细的记录。此评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反应、语音反应和运动反应。这三部分相对应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评分最低是3分，最高是15分。分数越高，说明病人的相对病情越轻。Glasgow-GGS昏迷评分分值睁眼反应语言反应运动反应6能按吩咐完成动作5能正确对答刺痛时能定位4能自行睁眼对话不正确、胡言乱语刺痛逃避3呼之能睁眼词语不清刺痛屈曲2刺激能睁眼仅能发音刺痛过伸1不能睁眼不能发音不动问题颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）,评分具体内容一般不包括病人的（）。A.闭眼反应B.睁眼反应C.语音反应D.运动反应解析：Glasgow(GCS)昏迷评分－国际通用的评价标准。13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。解析美国TCDB中GCS评分与病人预后。此是91年的Neurosurg杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是3分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在70%到80%。二、颅脑损伤急诊救治原则（一）危重昏迷病人抢救及转运遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏的平稳。如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼吸道通畅，必要时就地气管插管。（一）危重昏迷病人抢救及转运对于危重病人，在转运过程中要随时动态监测心跳、呼吸，脉搏、血氧等指标。车祸伤、坠落伤等怀疑合并有颈部损伤者，搬运时要小心并按常规佩戴颈托，否则可能由于搬运过程中加重颈椎损伤而造成后期病人截瘫，后果严重，应尽量避免。（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则急诊颅脑创伤病人接诊处置规范：第一，监测生命体征，观察意识状态。病人是否清醒与其预后有相当大关系。相对说清醒的病人症状比较轻，昏迷的病人比较重，需要优先处理。第二，询问病情，确定GCS评分及分型。需向病人本人，如昏迷向随行人员、救护车医护人员询问受伤情况。根据格拉斯哥昏迷指数，做出准确评分，确定病人轻、中、重类型。（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则第三，全身系统检查，确定有无多发伤、复合伤。如车祸或坠落伤，一定考虑有无合并肋骨骨折、血气胸等。第四，及时行头颅CT检查。此对判断病人有无颅内出血，颅骨骨折很重要。（二）急诊颅脑创伤病人接诊处置及急诊救治原则急诊救治原则第一，是抢救生命。第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝，最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于脑组织的压迫。第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情况。（三）各种类型的急诊手术此是神经外科的基础。神经外科最主要的工作是脑和脊髓的手术，脑外伤的手术是各种手术的基础，也是广大基层医院最主要的工作。手术主要包括以下基本类型第一是头皮清创缝合手术。第二是颅骨骨折手术。第三是开颅血肿清除术，颅内血肿包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，或脑干的血肿。第四，血肿钻孔引流术，针对液化的慢性硬膜下血肿。第五，去骨瓣减压术，针对弥漫性脑肿胀或外伤后脑梗塞等以降低颅内压挽救病人生命。三、颅脑创伤诊断和治疗原则颅脑损伤从外到内包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤。脑损伤又分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、外伤性颅内血肿和开放性颅脑损伤。脑震荡比较轻。慢性硬膜下血肿（MRI）（一）头皮损伤头皮损伤也有具体分型。单纯的头皮血肿，头皮表面没有明显的伤口，大多情况下不需处理。但是对于儿童的比较大的皮下血肿，或者血肿长时间没有吸收，造成局部张力，病人有严重的头痛症状，必要时可以做穿刺，引流血肿。（一）头皮损伤头皮裂伤需要做清创缝合。如果头皮裂伤见于车祸、坠落伤或暴力损伤，要注意伤口感染问题，清创时不要遗留异物。大面积的头皮撕脱伤，不能在急诊做单纯的清创缝合，需到手术室。如果面积非常大，需要到有整形外科手术条件的医院，另做一些头皮血管的吻合等。另外要注意常规注射破伤风毒素，24小时内肌肉注射，1500U。（二）颅骨骨折颅骨骨折也有不同的类型。单纯的线状骨折大多情况下是不需要外科处理的。颅底骨折有一些特殊的症状和体征，前颅洼底的颅骨骨折可能有脑脊液的鼻漏，或熊猫眼；中颅洼底的骨折，可能有耳后淤斑或脑脊液的耳漏。大多数情况骨折可自然愈合，但是如果脑脊液漏长时间不能停止，便需要外科处理。急诊手术更多的是针对凹陷性骨折或粉碎性骨折的病人。三维重建的颅骨凹陷骨折的图像。可以明显看到骨折信号（三围重建）凹陷骨折的手术指征骨折凹陷超过1厘米，局部脑组织受压骨折位于重要功能区碎骨片刺入脑内，造成瘫痪、失语等症状，或后期可能诱发癫痫静脉窦上的凹陷骨折，急诊手术应极慎重。因为手术过程中如损伤了静脉窦造成大出血，特别是在急诊或基层医院不具备止血或输血条件，后果是很严重的。骨折片压迫静脉窦造成回流受阻，会导致病人后期的脑水肿、颅压增高，应经过充分的准备后手术。凹陷骨折的手术指征开放性粉碎凹陷性骨折，需进行清创手术反之，对于非功能区轻度凹陷骨折或静脉窦区有凹陷骨折，但无脑受压症状及回流障碍者可以考虑观察，不建议手术。枕叶凹陷性骨折，靠近静脉窦枕叶凹陷性骨折颅脑创伤位于枕叶，有凹陷骨折，但并不严重。靠近静脉窦，这种情况可暂不考虑急诊手术，如通过观察出现脑水肿、颅压高的症状，在充分准备的条件下再去考虑手术。前颅洼底的颅底骨折前颅洼底的颅底骨折该病人是前颅洼底的颅底骨折。左上角的CT，显示她副鼻窦里有脑脊液和液平信号。这个提示她的脑脊液通过颅底骨折渗漏到上颌窦的位置。而且由于颅底骨折压迫神经，造成她的眼球活动障碍。可以看到她的右侧眼球固定在内收位，提示她的外展神经受到损伤。（三）脑损伤脑损伤主要包括1.脑震荡2.脑挫裂伤3.脑干损伤4.各种类型的颅内血肿和开放性颅脑损伤脑震荡脑震荡是一种比较轻型的脑损伤其诊断标准为：昏迷小于30分钟查体时无神经系统阳性体征CT无异常表现腰穿取脑脊液化验呈阴性，即无蛛网膜下腔出血等情况格拉斯哥评分在13到15分，属于轻型的颅脑损伤对这种病的治疗原则是对症治疗，卧床休息，不需要过多外科干预。脑挫裂伤脑挫裂伤临床表现比较多变不同程度的意识障碍包括嗜睡、朦胧、烦燥和不同程度的昏迷各种定位症状如CT上显示额叶的脑挫伤或双额的脑挫伤，病人会有一些精神症状如出血量很大，会出现生命体征的改变会有颅压增高的症状会诱发癫痫脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血，做腰穿会看到血性脑脊液头颅CT扫描能够明确诊断不强调一定要通过腰穿来诊断，因为在颅压增高情况下做腰穿有诱发脑疝的风险严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则第一，保持呼吸道通畅，昏迷时间比较长的病人建议做气管切开第二，重症监护，严密观察意识、瞳孔和各种生命体征的变化第三，动态头颅CT扫描。病人比较危重的情况下，生命体征有变化需随时复查头颅CT。因为往往病人原来没有明显的血肿，但在几个小时或者24小时、72小时之内出现持续的脑内血肿。通过及时的动态CT扫描，发现新的血肿或原来血肿的增大，需随时进行急诊手术严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则第四，防治脑水肿，减低颅内压。或通过清除血肿等方法来降低颅内压以预防脑疝的形成第五，外科手术治疗，用于难以控制的颅高压病人第六，药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等第七，预防癫痫严重脑挫裂伤昏迷的病人治疗原则第八，蛛网膜下腔出血的治疗第九，脑保护药物的应用十，控制高血糖、高热、维持酸碱平衡十一，防治肺部、消化道等并发症。因为长期昏迷病人很容易发生肺部感染和消化道的应激性溃疡十二，全身营养支持十三，对昏迷时间比较长的病人，采取各种催醒方法；对后期遗留的功能障碍进行康复治疗。两种比较特殊的脑损伤第一种就是弥漫性轴索损伤，在早期单纯CT扫描时往往发现不了表现是病人伤后立即昏迷，长时间不能苏醒通过磁共振扫描能看到在脑白质区或者是脑干的弥漫性轴索损伤能够见于车祸等由于剪切力和牵拉作用造成的损伤两种比较特殊的脑损伤第二种是下丘脑的损伤早期表现出意识障碍，往往合并体温异常、持续高热甚至尿崩症等，没有其他部位的明显出血或损伤症状这两种情况在临床上需注意。即病人来后，有受伤后原发昏迷，但无明确的血肿或者挫伤。脑干损伤脑干损伤亦属于比较严重的类型临床表现为伤后持的昏迷，去皮质或去大脑强直状态生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和血压异常，中枢性高热眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断脑干损伤脑干损伤部位不同，症状也不同中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四肢肌张力增高桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼吸节律不规整，潮湿呼吸或呼吸停止，血压的搏动等严重的脑干损伤的基本治疗原则是保持呼吸道通畅呼吸机辅助治疗，即人工呼吸重症监护，严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化药物治疗，止血、抗感染、能量合剂等全身支持疗法，预防各种并发症控制高热、维持酸碱平衡防治肺部、消化道等并发症控制感染；营养支持催醒及康复疗法急性颅内血肿颅内血肿是神经外科医生在急诊手术中最常见的类型根据时间分类：小于3个小时为特急性血肿；3天以内是急性血肿；3天到3周为亚急性血肿；超过3周是慢性血肿按部位分类：从外到内为硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿，后颅洼血肿，多发血肿。后颅洼小脑或者脑干附近出血，处理起来会更特别一些，需单独提出来。急性颅内血肿急性颅内血肿有其特殊的临床表现和诊断急性颅内血肿最主要的是急性颅内压增高症状和体征，如头痛、呕吐，意识障碍，还有生命体征变化，呼吸减慢、脉搏减慢、血压升高，即Cushing反应需对血肿部位进行鉴别，特殊的部位有特殊的症状，如偏瘫、失语等如合并蛛网膜下腔出血，会有脑膜刺激症最好的诊断方法是头颅CT扫描慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿常见于老年病人，3周甚至几个月后才逐渐发病，且发病时不能够回忆起当时受伤的情况常见为头疼、呕吐或肢体乏力等通过CT扫描发现血肿后，可能回忆起头部外伤病史急性颅内血肿手术治疗原则其手术治疗原则是作为外科医生需要强调的其诊断主要依靠CT扫描，是否需要手术同样依靠CT扫描测量血肿体积手术指征：幕上的血肿，即大脑半球血肿，超过30毫升；颞部血肿大于20毫升，因为颞部肿胀或血肿压迫容易压迫大脑角引起脑疝；幕下血肿超过10毫升，因为它的容积比较小，且临近延髓、枕大孔，容易造成脑栓急性颅内血肿手术治疗原则还有一些参考指标：中线移位超过一个厘米；脑池受压，即脑干周围的环池消失；意识进行性下降，即一个清醒的病人逐渐意识变朦胧甚至昏迷血肿清除的原则：根据出血部位尽量清除血肿，同时保护正常脑组织不受损伤如手术中发现病人颅压很高，即使血肿清除后，脑组织也不会恢复好，需要同时考虑去骨瓣减压慢性硬膜下血肿的治疗原则对于慢性硬膜下血肿的治疗原则与上有所不同手术指征：CT扫描血肿大于30毫升，有中线移位手术不是开颅手术，而是钻孔手术对于特殊类型的慢性硬膜血肿，如做过手术、引流