颅脑及脊髓损伤救治

颅脑及脊髓损伤救治张勇广东省第二人民医院一、颅脑损伤救治颅脑损伤是指交通事故、工矿事故、自然灾害、暴力打击、坠落、跌倒、爆炸及枪弹等对头部的伤害，常与身体其他部位的损伤复合存在。颅脑创伤占全身创伤发生率第二位，但死亡和伤残率则处于第一位。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤及颅内血肿形成，其中脑损伤的程度对预后起决定性作用，控制颅内高压和清除颅内血肿，是抢救伤员的重要的处理手段。（一）头皮损伤头皮分三层，既表层、皮下组织层和帽状腱膜层，头皮具有较大的弹性和韧性，对压力和牵张力具有较强的抗力。1.头皮血肿头皮含有丰富的血管，遭受钝性打击和碰撞后，可使组织内血管破裂出血，而头皮的表层仍保持完整。头皮血肿包括以下3种：(1)皮下血肿:出血位于表层和帽状腱膜之间，体积小、张力高；疼痛显著；扪诊时中心稍软，周边隆起稍硬。皮下血肿无需特殊治疗，早期给予冰敷以减少出血和疼痛，之后可逐渐吸收。(2)帽状腱膜下血肿:帽状腱膜层之下是一疏松的蜂窝组织层，其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管。帽状腱膜下出血较易扩散，常致大血肿发生。故其特点是：血肿范围广，血肿张力低，波动明显，而疼痛较轻，有贫血外貌。处理上小的血肿可采用冷敷，加压包扎；若血肿巨大，皮肤消毒后，可以分次穿刺抽吸后适当加压包扎。(3)骨膜下血肿:常见颅骨线形骨折，血肿来源多为骨折处板障出血或因骨膜剥离所致。特点是血肿局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，血肿张力大，有波动感。处理上早期仍以冷敷为宜，较小血肿在1～2周左右可自行吸收，较大血肿可以多次抽吸，包扎时不宜太紧，避免加压时引起头皮的缺血坏死。2.头皮裂伤头皮受锐器、钝器或外力作用，发生头皮破裂出血。由于头皮血管丰富，出血往往较多，可引起失血性休克。处理时要彻底止血，清除失活组织及异物，严密缝合裂口。头皮清创缝合过程中应注意：①检查伤口深处有无骨折或碎骨片，有无脑脊液或脑组织外溢；②头皮存在较大面积的缺损，缝合时张力大，需要游离周围头皮做减张缝合或转移皮瓣；③在事故现场，条件不允许做清创手术者，需对头皮裂伤进行加压包扎或用止血钳钳夹出血点，以减少失血，头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。3.头皮撕脱伤是指大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，有时整个头皮连同颞肌、额肌或骨膜一起撕脱，出血量大，可致休克。应急处理上先进行压迫止血、防止休克、清创和抗感染。对部分头皮撕脱者，如头皮血运良好，血供尚存，可先缝合包扎。头皮完全撕脱者，条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合；如不能吻合血管，可将撕脱头皮制成中厚皮片，植回于裸露的骨膜或筋膜上，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉牙组织长出后再行植皮。（二）颅骨损伤颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。毕竟，颅骨骨折的存在提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折与颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折与凹陷骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性骨折与闭合性骨折。开放性骨折、累及气窦（付鼻窦或乳突气房）的颅底骨折有可能发生颅内感染。1.线形骨折颅盖部的线形骨折发生率最高，骨折可为单条折线或多条折线。后者可能是几条骨折线互不相关地发生于几处，或互相交错地集中于一处。主要靠颅骨X线摄片、CT扫描的颅骨骨窗显像和三维颅骨成像技术来确诊，其中三维颅骨成像技术显示颅骨骨折更加直观。单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生，需严密观察病情变化或CT复查。骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为：(1)颅前窝骨折：累及额骨眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑（“熊猫眼”征）、以及广泛球结膜下瘀血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出，空气也可经此途径进入颅腔形成颅内积气。若筛板及视神经管骨折，可合并嗅神经及视神经损伤。(2)颅中窝骨折：若累及蝶骨，表现鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏；还常合并第Ⅶ或第Ⅷ颅神经损伤。如果骨折线靠近蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经。如果骨折伤及颈内动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；颈内动脉在破裂孔或颈内动脉管处的破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。(3)颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑（Battle征）。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血斑；枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并后组颅神经（第IX～Ⅻ颅神经）损伤。颅底骨折的诊断及定位，主要依据上述临床表现来确定。瘀血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫伤。对脑脊液漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液漏存在时，实际属于开放性脑损伤。普通X线片可显示颅内积气，但仅30%～50%能显示骨折线；CT检查对颅底骨折的诊断有帮助，同时可以有助于发现脑脊液漏的瘘口部位。颅底骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤等合并症。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1～2周内自行愈合（腰大池置管持续体外引流有助于瘘口愈合）。如超过1个月仍未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封闭瘘口。对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，病情允许的情况下，应争取在12小时内行视神经探查减压术。2.凹陷性骨折凹陷性骨折见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈颅骨全层凹陷，少数仅为颅骨内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，婴幼儿可呈“乒乓球”凹陷性骨折。骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷入颅内的深度。CT扫描则不仅能全面了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。手术适应症包括：①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或取除手术；③在非功能部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；④位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备；⑤开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应缝合或修补。（三）脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿继发于脑挫裂伤；颅内血肿因颅骨、硬脑膜或脑的出血而形成，与原发性脑损伤可相伴发生，也可单独发生；继发性脑损伤因产生颅内压增高或脑受压而造成危害。原发性脑损伤如果有症状或体征，是在受伤当时立即出现，并且不再继续加重。同样的症状或体征，如果不是在受伤当时出现，而是在伤后过一段时间（长短依病变性质和发展速度而定）出现，且有进行性加重趋势；或受伤当时已出现的症状或体征，在伤后呈进行性加重趋势，皆属于继发性脑损伤所致。区别原发性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。按伤后脑组织与外界相通与否，将脑损伤分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤两类。前者多由锐器或火器直接造成，皆伴有头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；后者为头部接触较钝物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但硬脑膜完整，无脑脊液漏。造成闭合性脑损伤的机制甚为复杂，可简化概括为由两种作用力所造成：①接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，而导致脑损伤；②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组织在颅腔内急速移位，与颅腔壁相撞，与颅底不平整的骨质发生摩擦，以及受大脑镰、小脑幕牵拉，而导致多处或弥散性脑损伤。受伤时头部若为固定不动状态，则仅受接触力影响；运动中的头部突然受阻于固定物体，除有接触力作用外，尚有因减速引起的惯性力作用。大而钝的物体向静止的头部撞击时，除产生接触力外，并同时引起头部的加速运动而产生惯性力；小而锐的物体击中头部时，其接触力可能足以造成颅骨骨折和脑损伤，但其能量因消耗殆尽，已不足以引起头部的加速运动。单由接触力造成的脑损伤，其范围可较为固定和局限，可无早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。通常将接触力部位的脑损伤称为冲击伤，而脑组织在颅腔内的惯性运动，发生的脑损伤称为对冲伤，其往往发生在冲击伤的远端面对应的部位。例如高处坠落时右顶枕部着地，可造成右侧顶枕部的头皮挫伤、颅骨骨折、以及脑损伤，此时右顶枕叶脑损伤，属冲击伤；而同时发生在远离着力点的左额叶、颞叶及其底面的脑损伤，属对冲伤。1.脑震荡表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可以观察到细微的神经组织结构紊乱，如点状出血、水肿等。与惯性力造成弥散性脑损伤有关。主要症状是受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内发生的事情，称为逆行性遗忘。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，这些症状常在数日内好转，消失。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。脑震荡一般无需特殊治疗。适当卧床休息，给于一定的精神安慰及对症治疗。头痛者，给予镇痛类药物，应避免使用有中枢抑制作用的吗啡类药物；恶心、呕吐者给予止吐药；焦虑失眠者可予安定类药。所有病人均应常规留院观察2～3天，以排除颅内继发血肿的可能。2.脑挫裂伤指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发，亦可多发，好发于额极、颞极及其底面。小者如点状出血，大者可呈紫红色片状。显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。前者通常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，一般3～7天内发展到高峰，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一。如蛛网膜与软脑膜粘连，影响脑脊液吸收，可形成外伤性脑积水。广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩。临床表现⑴昏迷：受伤当时立即出现。昏迷的程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接有关，绝大多数在半小时以上，重症者可长期持续昏迷。少数范围局限的脑挫裂伤，如果不存在惯性力所致的弥散性脑损伤，可不出现早期昏迷。⑵局灶症状与体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐或偏瘫，语言中枢损伤出现失语等。发生于“哑区”的损伤，则无局灶症状或体征出现。⑶头痛与恶心呕吐：可能与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血等有关，后者尚可有脑膜刺激征、脑脊液检查有红血球等表现。⑷颅内压增高与脑疝：为继发性脑水肿或颅内血肿所致，使早期的意识障碍或瘫痪