颅脑损伤伴多发伤的临床特点与救治.

颅脑损伤伴多发伤的临床特点与救治目的探讨颅脑损伤伴多发伤的临床特点和救治策略。方法：本组107例，GCS均＜8分，均伴身体其他部位多处损伤，均需外科处理。行开颅手术清除血肿78例，去骨瓣减压78例，其他损伤均经外科治疗。在治疗中贯彻损伤控制外科（DCS）原则。结果：存活59例（55.1%），死亡48例（44.9%）。40例出院后6个月行GOS评分，显示恢复良好9例（22.5%），中度残废16例（40%），重度残废13例（32.5%），植物生存2例（5%）。结论：应用DCS原则处理颅脑损伤伴多发伤有助于提高其生存率，对颅脑损伤的积极治疗是提高病人生存质量的重要环节。我科2015、3~2015、6共收治颅脑损伤伴全身多发伤患者救治情况进行临床分析，以探讨其临床特点和救治策略。临床资料（2）合并身体多处损伤，其损伤均需外科治疗者。1、病例选择标准（1）颅脑损伤者按GCS评分（＜8分）。本组男性91例，女性16例；年龄15~70岁，平均36.4岁。伤后入院时间2小时~13小时，平均5.5小时。颅脑伤型：明显脑挫裂伤85例；弥漫型轴索损伤43例；原发性脑干伤38例；硬膜外血肿35例；硬膜下血肿52例；脑室内血肿6例；脑内血肿49例；多发性颅内血肿16例，其中迟发性颅内血肿9例；颅骨线状骨折33例；颅骨粉碎凹陷性骨折24例；颅底骨折29例；颅内积气23例。主要临床征象：均昏迷；一侧瞳孔散大38例，双侧瞳孔散大26例；明显锥体束征67例。GCS评分：3~5分38例，6~8分69例。均伴有需外科处理的身体其他部位损伤。2、一般资料3、诊治步骤及外科手术（1）接诊时快速甄别伤情,根据病情选择相关辅助检查。（2）保证呼吸道通畅,抗休克。（3）如其他伤情尚平稳,优先处理颅脑伤。（4）确定伤情后,按损伤控制外科原则实施。3.1诊治步骤（2）结果存活59例,死亡48例(44.9%)。存活者出院后失访18人。伤后6个月40例按GOS评分，恢复良好9例（22.5%），中度残废16例（40%），重度残废13例（32.5%），植物生存2例（5%）。其他损伤均得到不同程度恢复。3.2外科手术（1）行开颅清除颅内血肿78例(72.9%),兼行去骨瓣减压78例(72.9%)。行气管切开32例(29.9%)。其他部位损伤按伤情行手术或相关专科治疗。讨论颅脑损伤伴身体其他部位损伤时伤情复杂，处理棘手。DCS的理论和实践为多发伤的救治提供了有益的指导。因此，认识其临床特点、探讨救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。一、迅速甄别伤情，快速处理致命伤颅脑损伤因致伤机制、损伤类型、原发损伤程度及继发损伤情况不同而预后不同。因此，分析颅脑伤情，积极采取相应救治措施非常重要。身体其他部位损伤的早期致死因素一般多为严重失血性休克、急性血气胸、呼吸道损伤窒息、高颈段脊髓损伤及心脏压塞等。（4）对脑疝伴严重休克者应积极行抗休克治疗,待收缩压＞90mmHg时,再行开颅清除血肿或减压。结合本组病例，下列几点尤应重视（1）对颅脑伤情相对平稳但伴有严重休克者，应积极有效地行抗休克治疗，根据病因采用具体的外科手术处理。在此基础上,如需行开颅清除血肿，内外减压可一并进行或稍后实施。（2）对伴血气胸者应视情况给予胸腔闭式引流,维持心肺功能，然后处理颅脑伤。（3）对颅脑损伤危重而其他部位损伤平稳者，首先积极处理颅脑伤。二、重视后续治疗，防止伤后并发症严重多发伤对机体内环境影响极大随时可危及患者生命，其临床典型表现为：体温不升、凝血机制障碍，代谢性酸中毒（死亡三联征）。伴有重型颅脑损伤患者，除积极贯彻DCS的原则外，预防和治疗各种并发症亦非常重要，其原则为：机体的完整性和统一性、内环境的稳定性对于保证各种生理功能的正常进行至关重要。（1）积极防治脑水肿。脑水肿的发生一方面是由于脑损伤本身的原因；另一方面是由于多发伤的影响，特别是严重创伤造成体液丢失、失血造成休克，致使机体缺血缺氧，形成脑的二次损伤，加剧了脑组织水肿。脑水肿的治疗原则和方法已成共识（这里不再赘述）。（2）消除加重脑损害的因素。多发性损伤严重破坏了机体的生理协调机制与内环境的稳定。根据我们的临床研究结果，需要强调几点：（1）排除影响气-血交换因素，保证脑氧供给。（2）及时处理长骨骨折，预防脑、肺脂肪栓塞。（3）随时调整救治方案，预防多脏器功能衰竭。因此，在积极处理颅脑损伤时，要分析颅外其他损伤，评估何种损伤是引起MOF的危险因素，及时给予干预。一般来说除烧伤及严重感染外，严重胸、肺损伤、实质性脏器损伤及大血管破裂大出血、严重的挤压伤及严重骨盆损伤等是诱发MOF的危险因素。除针对上述损伤积极进行外科手术治疗外，应用药物及其他方法进行干预也非常重要。如应用激素、维生素C、适量抗生素、纠正酸中毒、纠正水电解质酸碱平衡、适时人工辅助呼吸等。科学地应用这些措施，对防治MOF具有一定作用。三、颅脑伤的治疗和其他损伤的后期手术对多发伤伴重型颅脑损伤需手术处理时，我们的作法：（1）积极处理颅脑损伤。脑伤不稳定是影响其他损伤处理的重要因素，因此，针对脑组织水肿、神经功能恢复等采取措施。在生命体征平稳、颅内压＜250mmH2O、意识状态稳定、拔出或留气管切开导管、肺部无严重感染、颅内无危及生命的并发伤（如严重颈内动脉-海绵窦瘘、假性动脉瘤、严重脑脊液漏等）等情况下，应积极手术处理身体其他部位损伤。（2）纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，保持酸碱平衡。严重创伤后极易发生负氮平衡和水电解质酸碱平衡紊乱，大大降低机体的免疫力，导致严重感染，严重影响了伤员康复。因此，要采取有力措施进行纠正。其原则是严密监测、及时防治。对胃肠道未损伤者提倡早期行肠内营养支持。