颅脑损伤患者的护理.

外科护理学外科教研室李海第三十一章颅脑损伤患者的护理概述•颅脑损伤：多见于交通、工矿等事故，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害；常与其他部位的损伤复合存在。•颅脑损伤约占全身损伤的15%，•颅脑损伤可分为:头皮损伤、颅骨骨折脑实质的损伤第一节脑实质外损伤患者的护理一、头皮损伤【头皮解剖概要】分为五层：各层的特点血供特点头皮损伤的病因外力直接作用于头部导致头皮损伤，而通过头皮损伤部位大致推导出颅内损伤部位，而损伤程度可不完全一致。头皮损伤类型o头皮挫伤：分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿主要由钝器伤所导致，头皮仍保持完整。处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。o头皮裂伤：出血多、易休克，可由锐器所致，伤口整齐，污染轻；钝器则创缘不整齐，污染明显。处理：局部压迫止血，及早清创缝合。头皮损伤类型o头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮。o头皮血肿：分为：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿自行吸收无需特殊处理。②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。临床表现和处理头皮血肿（1）帽状腱膜下血肿覆盖整个穹窿部，如戴了一顶有波动的帽子。（2）皮下血肿常见于产伤、碰伤。由于解剖结构特点，导致血肿不易扩散。特点：体积小、张力高，压痛明显。注：有时形状周围隆起，中央凹陷。需与颅骨骨折鉴别。（3）骨膜下血肿常位于骨膜与颅骨外板之间，颅骨骨折引起。由于解剖结构特点，导致血肿常界限于颅骨骨缝。•治疗：小的头皮血肿，1～2周自行吸收。（冷热）大的头皮血肿，4～6周自行吸收，可适当加压包扎，防止血肿扩大。同时预防感染应用抗生素，一般不穿刺抽吸以免感染。2.头皮裂伤ScalpLaceration•多由锐器或钝器所致，常见开放性创口，头皮血运丰富，出血多→休克。同时造成患者紧张、血压升高，加重出血，故做心理疏导。•处理：•清创缝合、止血。•1．清创时注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。•2．清创缝合时限可放宽至24小时。•预防感染，应用抗生素、破伤风抗毒素。3.头皮撕脱伤scalpavulsion•少见，多因发辫卷入车轮所致，大块头皮自帽状腱膜或骨膜撕脱，致失血性或疼痛性休克。•治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下•①原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。•②皮瓣脱离但完整，＜6h，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术；•③若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。•④骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。注意：植皮后不受压、不滑动。第二节颅骨骨折定义：颅骨受暴力作用（超模量）致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折发生机制•颅骨骨折的性质和范围取决于致伤物的大小和速度•外力作用于头部的方向和部位解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分骨折机制1.颅底骨折（skullbasefracture）•颅底部的线性骨折多为颅盖部骨折延伸至颅底，也可有间接暴力引起。•根据发生部位分为：•一）颅前窝骨折•二）颅中窝骨折•三）颅后窝骨折•CSF漏、颅N损伤、迟发瘀斑颅底骨折多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见熊猫眼征颅底骨折的诊断：•主要靠临床表现：CSF漏、颅N损伤、迟发瘀斑。CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。•若出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂→开放性骨折（内开放性骨折）。•x—ray可显示颅内积气，30～50%显示骨折线，CT明确有无骨折及脑损伤。•通过骨折部位的x线切位，可了解凹陷深度，CT不仅了解骨折，还可了解有无脑损伤。颅盖骨骨折—1.凹陷性骨折2.线性骨折•颅盖骨线性骨折•发生率最高，通过x—ray或CT确诊。颅底骨折的治疗：•本身无需特殊治疗，重点在于脑损伤和CSF漏，脑N损伤。•防感染，时限2周。神经损伤，及时减压。•颅盖骨骨折治疗：•1）单纯颅盖骨线性骨折无需特殊处理，应注意有无脑损伤，颅内血肿。•2）通过脑膜血管沟或静脉窦时，易引起硬膜外血肿。通过气窦者可引起颅内积气。•3）凹陷的骨片深度＞1cm；重要功能区；刺入脑内；引起瘫痪、失语或癫痫者应积极手术。•4）严密观察病情变化或CT检查，早期发现颅内情况。【护理评估】1.健康史2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。3.心理社会状况、手术后评估【护理问题】1、有感染的危险：与脑脊液外漏有关。2、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。3、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。【护理问题】4、疼痛、感觉改变、焦虑恐惧【护理目标】减轻疼痛，能叙述脑脊液外漏的相关护理知识。感知功能障碍得到改善。情绪稳定，并发症及时发现与处理。【护理措施】（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征【健康教育】告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。第二节脑实质损伤患者的护理概述脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿、颅内血肿等。脑损伤的发生机制•两种作用力（直接损伤）：•1、接触力(冲击力、冲击伤）：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。•2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤。2.间接损伤传递样损伤、挥鞭样损伤3.旋转损伤冲击伤与对冲伤一、脑震荡临床表现：1、短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。•2、自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳孔变化、冷汗、BP↓P↓R↓。•3、逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提示近记忆中枢—海马回受损的结果）。•4、头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。•5、神经系统查体无阳性体征•6、CSF无红细胞、CT\MRI未见异常脑震荡【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。二、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）1、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现①颅内压增高及脑疝表现②意识障碍典型有中间清醒期，也可没有中间清醒期③局灶症状、体征病变④生命体征的紊乱处理：确诊后手术清除血肿•受伤史•意识障碍•X线有颞骨骨折•CT检查•可发现在硬膜与颅骨之间有一呈棱状的高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。CT可计算血肿的量。后颅窝硬膜外血肿手术前后2、硬脑膜下血肿（最常见）：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。3、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。脑内血肿脑室内血肿开放性脑损伤治疗和预后•急性和亚急性硬脑膜下血肿一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取大骨瓣开颅。切开硬膜清除血肿、切除坏死脑组织后根据脑组织张力。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。•慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽早手术，可采取钻孔引流术急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。•慢性硬膜下血肿预后好。三、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，【病理生理】脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症【临床表现和诊断】:1、意识障碍2、局灶症状和体征3、头痛、呕吐4、颅内压增高和脑疝；5、特殊类型：脑干损伤6、诊断依“CT”和“MRI”检查【处理原则】：（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复应用营养神经药（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。四、颅脑实质损伤患者的护理【护理评估】：（一）健康史（二）身体状况（三）辅助检查（四）心理和社会支持情况（五）手术后评估【护理诊断/问题】1.意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。【护理措施】（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征4.其他1、意识传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。2、生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。3、神经系统病征:有定位意义A、瞳孔变化：·B、锥体束征：4.其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。（三）昏迷护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养；□预防并发症①压疮；②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理【健康教育】1.心理指导2.外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3.康复训练