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颅脑疾病的超声诊断湖南省儿童医院特检科何静波随着实时超声诊断仪器分辨率的不断提高，超声诊断广泛应用于临床各个领域。颅脑超声由于具有操作简便、重复性好、无创以及可在床边开展等优点，近年来已广泛应用于新生儿，尤其是重症监护病房的高危新生儿脑损伤的检测与随访。颅脑由头皮、颅骨、脑膜、大脑、小脑、脑干等构成。颅骨包括颅顶骨和颅底骨，颅顶骨由额骨、顶骨和枕骨等组成。18个月以内的婴幼儿颅顶骨以膜连接形成颅囟，包括前囟、后囟、蝶囟和乳突囟。前囟在生后12－18个月时闭合，后囟在生后2个月左右关闭。由于前囟较大，常为超声检查的主要窗口。小儿颅脑超声检查方法一：仪器和探头一般的情况下选用实时黑白超声诊断仪即可，尽量选用分辨率较高、图像质量较清晰的仪器。如果能配备有图像储存功能最好。病情需要时，可选用实时彩色多普勒超声诊断仪，以观察颅内血流情况。探头类型选用扇扫、相控阵或小凸阵探头，探头直径越小、扇扫角度越大，所获取图像的信息量越多；探头的频率5－7.5MHz较为适宜；新生儿或早产儿宜选用频率较高的探头，月龄较大的婴幼儿由于前囟逐渐缩小，声窗随之变小，因此探头频率可适当调低，使其穿透力增加，部分患儿可选用3－3.5MHz的探头进行扫查。二、检查方法1、经前囟超声检查：前囟是颅脑超声最常用的声窗，通过前囟分别进行冠状或矢状切面的连续扫查，分别获得不同切面、不同方位的颅脑声像图。2、经颞囟超声检查：该声窗应用相对较少，主要用于对侧硬膜下积液的观察、侧脑室内径与大脑半球直径的比例以及检测大脑中动脉的血流动力学的情况。值得注意的是对于危重症患儿的检查应格外小心。由于危重症患儿病情较重，一般均在床旁或温箱内进行检查，先用手抚摩患儿前囟，如果头发过密影响超声穿透，应先将局部头发剃除，涂上耦合剂使探头能很好的与头皮接触，才能得到清晰的图像。如局部皮肤有破损或头皮针位于前囟附近，探头应用75％的酒精消毒后才能进行检查，以避免交叉感染。三、新生儿正常颅脑声像图表现大脑组织多表现为均匀一致、弥漫的低回声，见于大脑皮质、丘脑、尾状核、大脑脚等，小脑则表现为较强的均匀回声。脑表面的沟回、裂隙有富于血管和结缔组织的软脑膜覆盖，和脑脊液之间有着较大的声阻差，形成明显的强回声带，故在声像图上呈现出和大脑解剖学一致的清晰结构轮廓。四、小儿颅脑超声检查的应用范围(1)、早产儿的常规筛查；(2)、新生儿窒息；(3)、新生儿缺血缺氧性脑病；(4)、颅内出血；(5)、颅内感染；(6)、颅内占位性病变；(7)、脑积水等。五、小儿颅脑超声检查观察的主要内容：1、颅内结构是否清晰2、脑中线结构是否有移位3、脑组织局部回声是否异常（回声增强、回声减低或混合回声，分布是否均匀，有否占位性病变）4、脑室是否有改变5、脉络丛形态回声是否有改变6、大脑半球间裂及硬膜下腔、蛛网膜下腔是否增宽小儿颅脑疾病的超声诊断一、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypox-ischemicenenphalopathy,HIE）是由于围产期窒息缺氧所导致的脑组织的缺氧缺血性损害，并出现一系列脑损伤的临床表现。当缺氧为不完全时，大脑皮质矢状旁区及其下脑白质部分最易受到损害；当缺氧为急性完全性时，则丘脑及脑干部的神经核为主要受累部位。1、临床诊断依据：1）、有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史；2）、出生时有窒息史，尤其是重度窒息；3）、生后12h内出现意识障碍，如过度兴奋激惹、肢体肌张力改变、原始反射异常等；4）重症病例可出现脑干症状；5）排出新生儿颅内出血、宫内感染性脑炎和中枢神经系统先天性畸形等。2、病理生理改变主要的病理生理改变为脑水肿、选择性神经元坏死、基地神经节损伤、局灶性或多灶性缺血性脑梗死、脑室周围白质软化、颅内出血及小脑损伤等。3、超声声像图改变1）、脑水肿（cerebraledema）在足月儿表现为脑实质回声弥漫性或局灶性增强，脑室系统变窄、呈裂隙状或消失；脑实质回声结构不清、沟回变浅或消失；严重的脑动脉搏动减弱。局灶性脑水肿主要表现为侧脑室前角旁、三角区及矢状旁区脑实质为致密回声增强区，有作者将回声增强区的回声强弱与脉络丛的回声来作为对照进行分度，低于脉络丛回声定位轻度，等于脉络丛回声定位中度，高于脉络丛回声定为重度，但笔者认为当合并脉络丛出血时不易使用该方法。值得注意的是，部分正常的新生儿侧脑室也可呈裂隙状，须结合脑实质回声改变来确定是否是由脑水肿所致脑室变窄。2）脑室周围白质软化(periventricularleukomalacia,PVL)指脑实质周围深部脑白质的缺血性凝固性坏死，并最终导致脑实质容积减少、脑室扩张、髓鞘形成减少、多囊脑软化甚至脑穿通畸形。早产儿较为多见，足月儿HIE时PVL发生率约占10％。超声表现：双侧侧脑室前角旁、三角区及矢状旁区见团块状不规则分布的强回声区，随着病情进展，部分可见散在分布的细小液暗区，形成小囊样结构。结合病程及声像突地改变，将PVL分为四度：Ⅰ度：脑室周围强回声改变持续7天或以上Ⅱ度：脑室周围强回声改变演变为局限于额顶叶的小囊肿Ⅲ度：脑室周围回声改变演变为顶枕部白质的多发小囊肿Ⅳ度：脑室周围深部白质的强回声区形成多发性皮质下囊肿。根据出血的部分分为室管膜下出血、脑室内出血、脑实质出血、小脑出血、硬膜下出血及蛛网膜下腔出血。3、颅内出血的超声表现1）室管膜下出血：室管膜下出血（subependymalhemorrhage,SEH）又称为室管膜下生发基质出血。生发基质是一种富含未成熟幼稚毛细血管的、由原始神经元和胶质细胞组成的神经组织，主要位于侧脑室底部的室管膜下，其中最为明显处为尾状核头部，侧脑室前角、颞角、三脑室及四脑室顶部也可见，但是该处的生发基质在胚胎32周后逐渐萎缩，到出生时仅在尾状核丘脑沟处有少量残存。因为生发基质对缺氧最敏感，所以该处最易出现出血。超声表现：一侧或双侧室管膜下区域出现强回声光团，随着出血的吸收，强回声光团回声减低，逐渐液化形成小囊性病变。囊壁相对较厚，回声增强。部分患儿无回声区可完全吸收。2）脑室内出血脑室内出血（intraventricularhemorrhage,IVH）部分可由于室管膜下出血穿破脑室壁进入脑室内或由脉络丛出血直接引起。因此，脑室内出血可伴有或不伴有室管膜下出血。同时也可伴有或不伴有脑室扩张。超声表现：一侧或双侧侧脑室内可见强回声光团，强回声光团可位于脉络丛内或表现为脉络丛增宽，范围扩大，向上可延伸到侧脑室前角内，回声增强，边缘不规整，主要见于脉络丛出血；位于脉络丛旁的脑室内，强回声光团高于脉络丛回声，形态不规则与脉络丛分界较清；两者均可强回声光团回声逐渐减低、液化、吸收。伴有或不伴有一侧或双脑室扩张。随着病情的进展，强回声光团回声逐渐减低、液化、吸收。3）脑实质出血脑实质出血（intraparenchymalhemorrhage,IPH）临床上相对较少见，是新生儿颅内出血最严重的一种，其中以早产儿多见。出血的主要原因可因室管膜下出血和/或脑室内出血破入邻近脑实质所致，也可因缺氧、产伤及出血性疾病而引起。最多见的部位额叶、顶叶和枕叶。临床表现：主要与出血的部位有关，根据出血的部位可出现相应的临床表现。脑实质出血常常预后较差，死亡率较高。超声表现：脑实质内出现局灶性团块状强回声或混合回声区，形态不规则，边界清晰，常为当个病灶，部分病例有多个病灶，病灶范围较大的可引起脑中线偏移，1－2周后强回声中心回声减低，逐渐液化；3－4周强回声光团逐渐缩小，开始吸收，最后形成囊肿，囊壁界线清晰，部分病例与侧脑室相通形成穿通性脑囊肿。三、颅内感染1、较早期或症状较轻时，颅脑超声改变不明显，较为严重时声像图表现为：脑膜回声增强，脑膜增厚，失去原有的纤细、光滑形态,脑沟变平、变浅、回声明显增强，正常显示为纤细光滑的室管膜回声可不显示或增厚，粗糙、模糊并回声增强，脑组织呈不同程度弥漫性回声增强。2、.脑脓肿前期呈内部不均匀周边不规则回声增强的“肿块”效应，成熟脓肿呈现圆形光环，其中无回声区，加大增益可见到脓腔内云雾状光点，如引起闭塞性动脉内膜炎可导致脑出血，亦可因为局部缺血、缺氧、梗塞、坏死液化形成囊腔。3、当脑室受累时，可见脑室扩大，脑室内有点状强回声，严重时，脑室内可见均匀细小较强回声光点，形成脑室积脓。4、常易合并硬膜下积液，即在颅骨内板与脑表面之间出现新月形无回声区。四、脑积水脑积水分为先天性和获得性脑积水。先天性脑积水多见于第3、4脑室间的导水管峡窄导致的梗阻性脑积水；得性脑积水多由于颅内出血、感染所致。声像图表现为一侧或双侧脑室扩张。脑室系统内径增大，脑组织挤压变薄，大脑半球间裂增宽，脑萎缩。五、脑肿瘤在婴幼儿较少见，其声像图改变根据肿块性质不同而出现相应的声像图改变，如星形细胞瘤，则表现为圆形、椭圆形或不规则形光团，呈稍强或较强回声光团，边缘模糊不规整，内部回声分布不均匀，常合并坏死、出血而出现大小不等的液暗区：脑膜瘤呈较强或强光团，边缘较清晰，完整，部分有包膜，内部回声分布均匀，偶有强光团及低回声光点。