颅骨缺损-临床路径

颅骨缺损临床路径一、颅骨缺损临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：I62.006）行颅骨成形术(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：（1）明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；（2）头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；（3）局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常表面。2.辅助检查：（1）头颅CT扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑表面，有局部脑组织萎缩或者脑室扩张等。（2）头颅MRI扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，或者脑室扩张是否有间质水肿等脑积水情况。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉症状如：头痛、头晕，头位改变时症状加剧。有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在3CM以上，使脑的组织保护受到影响者。需手术治疗，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3.对于创伤处有感染，或者感染虽已愈合但不足1年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。不建议手术。（四）标准住院日为9天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：I62.006颅骨缺损疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规；（2）凝血功能及血小板检查；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、胸部X光片；（6）头颅CT扫描以及CT颅骨三维重建。2.其他根据病情需要而定（如头颅MRI等）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。2.预防感染用药时间为术前30分钟。3.手术后可预防应用抗菌药物3-5天。（八）手术日为入院第2天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：颅骨成形术。3.术后保持硬脑膜外持续引流24小时，观察性状及记量。（九）术后住院恢复9天。1.术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、瞳孔。2.术后1天复查头颅CT。3.每2-3天切口换药一次。4.通常在术后24小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT复查情况酌情延长引流时间。5.术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计数及分类正常后停用抗菌药物。6.术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无明显异常，体温正常。2.复查头颅CT显示颅内无出血，切口愈合良好后，予出院。（十一）变异及原因分析。1.对于不适合手术的患者，可对症治疗。2.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。3.住院后伴发其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。二、颅骨缺损临床路径表单适用对象：第一诊断为颅骨缺损（ICD-10：I62.006）行颅骨成形术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天）主要诊疗工作□经治医生或值班医生在患者入院2小时内到床旁接诊。□8小时完成首次病程记录。□主管医生在患者入院后24小时内完成检诊。□24小时内完成入院记录。□主管医生每日查房一次。向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书□安排次日手术□主诊医师入院48小时内完成检诊。□48小时内完成家属入院记录签字。□安排全麻手术□术后观察意识情况及神经功能恢复情况□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□观察引流液性状及引流量□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□切口换药、观察切口情况□观察引流液性状及引流量，拔除引流管□完成病程记录重点医嘱长期医嘱：□二级护理□术前禁食水临时医嘱：□抗菌药物皮试□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查□头颅CT扫描及颅骨三维重建，钛板塑形□查心电图、胸部X光片长期医嘱：□一级护理□手术当天禁食水□术中用抗菌药物□补液治疗长期医嘱：□特级或一级护理□术后流食□抗菌药物预防感染□补液治疗临时医嘱：□复查头颅CT长期医嘱：□一级护理□术后半流食或普食□继续应用抗菌药物、补液治疗□根据引流情况，拔除引流管。主要护理工作□入院宣教□观察患者意识、瞳孔及生命体征，及神经系统状况□完成术前准备□观察患者一般状况及神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察引流液性状及记量病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第7日（术后第5天）住院第8日（术后第6天）主要诊疗工作□临床观察神经功能恢复情况□复查头部CT□完成病程记录□临床观察神经功能恢复情况□观察切口敷料情况□完成病程记录□查看化验结果□临床观察神经功能恢复情况□切口换药，观察切口情况□完成病程记录□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线□确定患者能否出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□术后普食□二级护理临时医嘱：□复查血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：□术后普食□二级护理□患者情况允许，可停用抗菌药物长期医嘱：□普食□三级护理□通知出院主要护理工作□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□观察患者一般状况及切口情况□观察神经系统功能恢复情况□患者下床活动□帮助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名