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编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）一、基本情况姓名：身份证号：.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）、大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详婚姻状况：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：二、梅毒感染相关情况诊断梅毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期、产时、产后、其他诊断梅毒感染时间：年月日最可能的梅毒感染途径：性传播、血液传播、母婴传播、不详、其他___________________相关危险因素（多选）：与梅毒感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他丈夫/性伴梅毒检测情况：检测、未检测、不详丈夫/性伴梅毒检测结果：阳性、阴性、不详丈夫/性伴梅毒检测时间：年月日、不详三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况梅毒螺旋体抗原血清学试验：未检测、检测，检测方法及时间：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）检测时间：年月日酶联免疫吸附试验（简称ELISA）检测时间：年月日梅毒螺旋体血凝试验（简称TPHA）检测时间：年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测检测时间：年月日梅毒快速检测检测时间：年月日其他________________________滴度结果：1：检测时间：年月日非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测：未检测、检测，检测方法及时间：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）滴度结果：1：，检测时间：年月日其他________________________滴度结果：1：，检测时间：年月日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测、检测，检测时间：年月日报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）梅毒感染孕产妇/母亲姓名：身份证号：.现住址（详填）：市乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话：一、孕产妇本次妊娠及分娩情况妊娠结局：分娩、自然流产,孕周：周、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周分娩日期：年月日分娩方式：阴道顺产、阴道助产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因、不详围产儿转归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况（多选）：无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他二、孕产妇梅毒药物应用情况：用药、未用药治疗疗程：个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔：周治疗药物（多选）：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他用药时期（多选）：孕早期、孕中期、孕晚期、产时是否规范治疗：是、否用药详细信息：第一个疗程开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U/次或g/日）第二个疗程开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U/次或g/日）第三个疗程开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U/次或g/日）三、梅毒检测情况：孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）滴度结果：1：，检测时间：年月日其他滴度结果：1：，检测时间：年月日所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）滴度结果：1：，检测时间：年月日其他滴度结果：1：，检测时间：年月日四、梅毒感染孕产妇所生儿童情况姓名：性别：男、女出生体重：克出生身长：.厘米（一）随访情况：未失访、失访，失访原因（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日（三）相关症状（多选）：未发现、水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣、鼻炎或喉炎、全身性淋巴结肿大骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、贫血、肝脾肿大、不详、其他（四）梅毒检测结果：未检测、阴性、阳性、不确定、不详、其他（五）是否需要进行预防性治疗是否（六）是否接受预防性治疗是否（七）儿童梅毒感染状态：诊断先天梅毒、排除梅毒感染（八）诊断为先天梅毒的依据（多选）出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲分娩前滴度的4倍；暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状；随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。（九）诊断时间：年月日（十）是否进行先天梅毒治疗是否（十一）备注（非必填）：报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日