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颈椎脊髓损伤的救治预案上海长征医院骨科医院贾连顺•交通、经济、建筑高速发展•高能量损伤与日俱增•急救治疗缺陷和偏差导致死亡率和伤残率明显增加•严重影响康复治疗效果颈椎脊髓损伤特点•脊柱脊髓损伤最严重的解剖段•致残、致死率最高的脊柱损伤•呼吸功能衰竭是致死主要原因•脊髓损伤的治疗问题尚未根本解决脊髓损伤及其继发性损害后给家庭、社会带来沉重负担•颈椎脊髓损伤的诊治方面形成一些新概念?•如何获得早期有效救治？•如何降低死亡率？•怎样降低伤残率和伤残程度?面临的主要问题一、颈椎脊髓损伤早期救治现代概念现场急救急诊救治专科治疗康复途中救治•是治疗全过程关键•提高存活率和生活质量颈椎脊髓损伤早期紧急救治必要性颈椎脊髓损伤紧急救治基本程序1．临床综合评价2．基础生命支持3．严格颈椎制动措施4．准确颈椎损伤评价5．损伤脊髓功能复苏紧急救治期临床综合评价主要内容１．生命体征判断２．检查有无重要器官损伤３．确认气道是否通畅维持呼吸道通畅检查通气状况早期死亡的首要原因：呼吸功能颈椎脊髓损伤(颈4以上)呼吸动力障碍膈肌和肋间肌受累气道分泌物潴留呼吸功能障碍•复苏的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）•昏迷、生命体征不稳ICU监护并进行综合救治基础生命支持•佩戴颈托临时制动颈椎•颅骨牵引最有效的颈椎制动•目的防止进一步损伤脊髓严格颈椎制动措施•确定颈椎和脊髓损伤的影像学特征表现•确定损伤节段、类型和严重程度颈椎损伤评价X线摄片、CT及MRI检查颈椎脊髓损伤早期紧急救治•对减少颈脊髓损伤早期死亡率非常重要•为后续治疗和康复奠定基础1、早期全身治疗全身治疗是早期紧急救治的中心环节•维持足够循环血容量对脊髓血液灌注尤其重要•收缩压维持在90mmHg以上保证脊髓的血供•始终保持气道通畅保证供氧全身紧急救治•维持水电解质平衡保证足够营养•尤其注意低钠血症的纠正•防止并发症，如呼吸道感染、肺不张等全身紧急救治2、紧急救治的药物治疗脊髓复苏•脊髓损伤急性期的药物治疗•减轻脊髓水肿和继发损害•应用药物改善脊髓功能稳定溶酶体膜抑制脂质过氧化等作用早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物糖皮质激素—甲基强的松龙使用方法脊髓损伤后8h之内—24h冲击疗法•甲基强的松龙30mg/Kg15分钟滴完，第2小时起5.4mg/Kg·h维持23小时•有争议，但目前被认为有效的药物脱水和利尿剂可以增加尿量排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多水分呋喃苯胺酸(速尿)20％的甘露醇或25％的山梨醇20％的人血白蛋白常用药物作用神经节苷脂•细胞膜上含糖脂的唾液酸•中枢神经系统内特别丰富•对神经元分化发育起重要作用3、专科治疗方法的确定•根据颈椎损伤的类型和状况选择手术或非手术治疗•治疗方法的选择倾向手术治疗对非手术治疗缺乏足够的重视非手术治疗时限和范围的界定非手术治疗时限非手术治疗涵盖整个急救治疗过程围手术期处理措施：挽救生命保护和恢复功能•颈椎脊髓伤的救治疗需要相关学科急救科、呼吸科等的综合治疗•急性损伤早期呼吸功能支持十分重要围手术期管理缺陷往往影响后续治疗早期救治相关专业•合并颈脊髓损伤占颈椎损伤75%～80%颈椎脊髓损伤死亡80％因并发症所致其中50％死于呼吸功能障碍•颈脊髓损伤后脊髓功能(运动、感觉和括约肌功能)存在不同程度的障碍1.手术条件和手术技术的熟练程度2.围手术期管理措施是否准确3.全身情况：水、电解质及心、肺、肾等主要脏器功能状况4.术后监测手段保证状况外科干预的基本条件1、关键是围手术期管理，主要调整呼吸水电解质平衡、心肾等主要脏器功能2、实行早期手术减压和重建颈椎稳定功能为脊髓功能的恢复创造有利条件外科干预的必要条件•通常认为：最佳手术时机是损伤后72h如丧失时机，应在伤后7天左右实施•损伤后3～7天内，机体应激反应最强烈手术并发症和死亡率高是颈椎外伤手术的危险期手术时机的确定外科干预的概念范畴据颈椎脊髓损伤后的全身状况颈椎和脊髓损伤部位、类型和节段前路途径：切除椎体和椎间盘后路途径：复位减压内固定和植骨融合前后路联合入路手术•并发症预防和早期治疗同样重要包括呼吸功能、水电解质紊乱、低血压、低蛋白血症等•并发症发生率与脊髓损伤的严重程度和急救密切相关，完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者早期并发症预防的关键•并发症治疗费用占2/3，且延长住院时间•并发症的发生阻碍了颈椎治疗按时实施，使相当多的患者失去手术治疗机会•颈椎脊髓损伤的治疗是医院整体治疗水平和协调能力的标志需要各学科共同参与、密切合作早期并发症预防的重要性颈椎脊髓损伤死亡时间—四个高峰时间段第一时间段或多发伤、休克或高位脊髓损伤致死损伤现场比率：30.4%～38.0%第二时间段膈肌、肋间肌麻痹、气道堵塞加重呼吸功能障碍脊髓损伤引起呼吸功能障碍72小时内死亡比率：15%～17%第三时间段肺部感染高热、呼吸功能衰竭早期并发症，伤后10天～3周比率：16%～18%第四时间段肺功能、泌尿系统功能、褥疮、恶液质晚期并发症比率：30%～45%