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首次病程记录{日期}本病例特点：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“”入院于2015年06月日。1、中年[性别]性，病程半年，反复发病。2、以颈部疼痛伴左上肢胀痛症状为主。入院查体：体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：112/70mmHg查体：头颅五官无畸形，颈项肌肉僵硬，可触及明显条索状肌束，肌肉肌张力增高，颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，双侧斜方肌压痛，叩顶试验（+），屈颈试验（+），旋颈试验（+），双肩对称，双肩无压痛，左侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧臂丛神经牵拉试验（-），双上肢关节活动可，双上肢肌力正常，触温觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。余未见明显不适。3、中医望、闻、切诊：得神，形体适中，精神差，语声清晰，气息均匀，舌淡红，苔白腻，脉涩。辅助检查：暂缺。初步诊断：中医诊断：项痹病—痰瘀交阻型西医诊断：颈椎病诊断依据：中医辨病辨证依据：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“”入院，四诊合参，当属祖国医学“项痹病”的范畴。患者中年[性别]性，颈部疼痛伴左上肢胀痛，颈部僵硬及活动受限明显，痰瘀交阻，阻滞经络，不通则痛，缠绵难愈，舌淡红，苔白腻，脉涩。故当辨为“痰瘀交阻型”。西医诊断依据：1、颈椎病：患者中年[性别]性，以颈部疼痛伴左上肢胀痛症状为主，查体：颈项肌肉僵硬，可触及明显条索状肌束，肌肉肌张力增高，颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，双侧斜方肌压痛，叩顶试验（+），屈颈试验（+），旋颈试验（+），双肩对称，双肩无压痛，左侧臂丛神经牵拉试验（+），右侧臂丛神经牵拉试验（-）。完善颈椎MRI检查明确诊断。2、斜方肌筋膜炎：颈部疼痛，颈项肌肉僵硬，可触及明显条索状肌束，肌肉肌张力增高，颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，双侧斜方肌压痛，颈部活动受限，故诊断。3、颈椎小关节紊乱：颈椎棘突及棘突下有明显叩痛及压痛，活动时小关节可闻及关节弹响声，故诊断。鉴别诊断：中医项痹病痰瘀交阻型与湿火流筋型相鉴别，两者都有局部胀痛、麻木感，但后者伴口苦、咽干，渴不欲饮，肢体烦热，面目红赤，小便短赤，大便不爽，舌质淡红，苔黄腻，脉弦或滑数，根据本病四诊合参，故可鉴别。西医鉴别：美尼尔氏病?颈部胀痛不适，伴头晕症状，需警惕，但无头晕突然发作史，头晕无明显间断，无恶心呕吐、耳聋耳鸣、眩晕，故可鉴别。臂丛神经损伤?臂丛神经根损伤时，其所支配的范围内可出现相应肌肉功能障碍，如影响肩外展，外旋，和伸展功能，屈肘和前臂旋前功能也有不同程度的障碍；相应肌群肌力下降甚至萎缩，触温痛觉降低甚至丧失。而患者双上肢肌力正常，感觉正常，故可鉴别。诊疗计划：一、骨科护理常规、二级护理、低枕卧位休息；二、入院常规检查三大常规，肝肾功电解质、血糖、血脂等常规检查。完善颈部DR片了解颈椎骨质情况，完善胸部DR片了解心肺情况，完善颈椎MRI检查了解颈椎椎间盘情况，给予颈动脉及颅内动脉彩超，了解动脉情况，常规心电图，了解心脏情况；三、中医辨证为痰瘀交阻型，故治疗给予血栓通注射液250mg静滴qd活血化瘀，预计用药10天，甘露醇250ml+地塞米松15mg静滴qd，缓解急性期神经根水肿，氯诺昔康注射液8mg肌注qd，急性期镇痛，溴米那普鲁卡因注射液2ml肌注qd，对症治疗头晕，追风透骨胶囊1.04g口服bid舒筋通络，美洛昔康片7.5mg口服qd止痛，藤黄健骨片1.5g口服bid补肝肾、强筋骨，氟桂利嗪胶囊5mg口服qn、天麻素片50mg口服tid对症头晕治疗；四、由于患者在院外行普通针刺效果不佳，故本次入院予以电针治疗（双侧颈百劳、风池穴），另予以推拿，中药熏药，穴位埋线等理疗舒筋活络对症处理，中药熏药方剂组成如下：生川乌60g羌活40g独活40g木瓜40g乳香40g没药40g生半夏40g苏木40g大黄40g桃仁40g红花20g伸筋草40g马钱子20g川芎40g海漂蛸40g当归40赤芍40g桂枝40医师签名：