颈肩痛与腰腿痛病人的护理.

第三十八章颈肩痛与腰腿痛病人的护理•颈肩痛和腰腿痛多由慢性劳损及无菌性炎症引起，是以病患部位疼痛、肿胀甚至功能受限为主的一组症状，常见疾病包括颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰肌劳损等。•起病比较隐蔽，症状常不典型或疼痛时轻时重，有时甚至可自行缓解，因而不被广大病人所认识。•颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴一侧或两侧上肢痛或颈脊髓损伤症状。常见疾病为颈椎病、肩周炎。学习目标1.掌握颈肩痛与腰腿痛病人的护理措施。2.熟悉颈肩痛与腰腿痛病人的症状、体征、治疗原则。3.了解颈肩痛与腰腿痛病人的病因和病理生理。4.学会指导颈肩痛与腰腿痛病人进行术后康复锻炼的方法。第一节颈椎病病人的护理•颈椎病是由于颈椎椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉、颈部交感神经而引起的一系列综合症状。概述•发病年龄多在中年以上，男性居多。•好发部位为颈5-6、颈6-7椎间盘。•目前颈椎病发病呈年轻化倾向。【病因病理】1.颈椎间盘退行性变：是颈椎病发生和发展的最基本原因。颈椎活动度大，随着年龄的增长，椎间盘的纤维环和髓核的水分逐渐减少，椎间盘变薄，即可造成两方面的改变：（1）颈椎动力学功能发生紊乱，引起椎体、椎间关节及其周围韧带发生变性、增生、钙化；（2）椎间隙变窄，关节囊、韧带松弛，椎间盘向四周膨突，致使相邻的脊髓、神经、血管受到刺激或压迫。【病因病理】2.损伤：（1）急性损伤：如颈椎不协调的活动，因加重已退变的颈椎和椎间盘的损害而诱发本病；（2）慢性损害：如长期伏案工作，长时间低头关注手机、电脑、电视“三屏”等，对已发生退变的颈椎可加速其退变过程而发病。低头一族【病因病理】3.先天性或发育性颈椎管狭窄：由于在胚胎或在发育过程中椎弓过短，致使椎管的矢状内径偏小，当小于正常时（正常成人椎管的矢状内径平均为14-16mm），即使颈椎退行性变比较轻，也可出现压迫或刺激脊髓、神经、血管的临床症状和体征。护理评估【护理评估】1.健康史了解病人的性别、年龄、职业。既往史：有无颈肩急慢性损伤史和肩部长期固定史以及治疗经过。家族史：了解病人家族中有无先天遗传病史。【护理评估】2.身体状况：根据受压或刺激的组织不同，临床分类：（1）神经根型颈椎病：此型最常见。是由于颈椎间盘侧后突出、沟椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。【护理评估】①症状：先出现颈痛及颈部僵硬，短期内加重并向肩部及上肢放射。咳嗽、打喷嚏及活动时疼痛加剧。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。上肢肌力和手握力减退。②体征：颈部肌肉痉挛，颈肩部压痛，颈部和肩关节活动有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性或压头试验阳性。上肢牵拉试验•检查者一手扶患侧颈部、一手握患侧腕部，外展上肢，双手反向牵引，此法可使臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根而出现放射痛与麻木感为阳性，常见于颈椎病。压头试验•病人坐位，头后仰并偏向患侧，检查者手掌在其头上加压，出现颈痛并向患侧手臂放射为阳性，常见于神经根型颈椎病。【护理评估】（2）脊髓型颈椎病：此型最严重。是颈椎间盘后突的髓核、椎体后缘的骨赘、肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等导致脊髓受压。【护理评估】①症状：如手部麻木、活动不灵、尤其是精细活动失调，握力下降。也可有下肢症状，如麻木、步态不稳，有踩棉花样感觉。躯干有紧束感。病情加重可发生自上而下的上运动神经元性瘫痪。②体征：肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，Hoffmann征、Babinski征阳性。Hoffmann征•用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。Babinski征•被检查者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。【护理评估】（3）椎动脉型颈椎病：椎动脉受到颈椎病变的刺激、牵拉或压迫。①症状：眩晕（最常见），多伴有复视、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等，头颈部活动和姿势改变可诱发或加重眩晕。【护理评估】猝倒（特有的症状），表现为四肢麻木、软弱无力而跌倒，多在头部突然活动或姿势改变时发生，倒地后再站起来可继续正常活动。【护理评估】头痛：头枕部、顶部发作性胀痛，发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等自主神经功能紊乱症状。②体征：颈部有压痛点，活动受限。（4）交感神经型颈椎病：表现主要为交感神经系统兴奋症状，如头痛或偏头痛、头晕、恶心、视物模糊、心跳加快、心律不齐、血压升高，以及耳鸣、听力下降等。也可表现为交感神经抑制症状，如头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降，以及胃肠胀气等。【护理评估】3.辅助检查：（1）X线检查：可见生理性前凸消失、椎间隙变窄、椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生等。椎体前缘骨质增生【护理评估】（2）CT和MRI检查：可见椎间盘突出、椎管、神经根管狭窄及脊髓、脊神经受压情况。【护理评估】4.心理-社会状况：•颈椎病的相关症状影响病人的情绪，病人常因病情的慢性过程和反复发作而焦虑。【处理原则】•神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病以非手术治疗为主；脊髓型颈椎病由于疾病自然史逐渐发展使症状加重，故确诊后应及时行手术治疗。1.非手术治疗：原则是去除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎稳定性。（1）颈颌带牵引：牵引可解除肌痉挛，增大椎间隙，减少椎间盘压力，使嵌顿于小关节内的滑膜皱襞复位，减轻对神经、血管的压迫和刺激。脊髓型不适宜牵引。【处理原则】（2）颈围：可限制颈椎过度活动，且不影响病人日常生活。如充气型颈围除可固定颈椎，还有牵张作用。（3）推拿按摩：可以减轻肌痉挛，改善局部血液循环。推拿按摩应由专业人员操作，以防发生颈椎骨折、脱位和脊髓损伤。脊髓型忌用此法。（4）理疗：采用热疗、磁疗、超声疗法等，达到改善颈肩部血液循环、松弛肌肉、消炎止痛目的。（5）药物治疗：对症治疗，如非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等。【处理原则】颈椎病的非手术治疗【处理原则】2.手术治疗：非手术治疗半年无效，或反复发作或脊髓型压迫症状进行性加重者，神经根性剧烈疼痛保守治疗无效，可采用手术治疗。•手术目的：切除突出的椎间盘、骨赘、韧带或椎管扩大成形，使脊髓和神经得到充分减压；通过植骨、内固定行颈椎融合，获得颈椎稳定性。•常用术式有颈椎间盘摘除、椎间植骨融合术、前路侧方减压术、颈椎半椎管切除减压或全椎板切除术。常见护理诊断常见护理诊断1.疼痛：与炎症、神经血管受压或刺激有关。2.焦虑：与担心预后及手术有关。3.知识缺乏：缺乏功能锻炼与疾病预防的有关知识。4.有受伤害的危险：与肢体无力及眩晕有关。5.潜在并发症：术后出血、呼吸困难、脊髓神经损伤。护理措施护理措施（一）术前护理：1.心理护理：稳定病人情绪，向病人讲解手术目的、过程、注意事项，多与病人交流，给予心理支持。2.术前训练：（1）呼吸功能训练：脊髓型颈椎病病人以老年人居多，由于脊髓受压致呼吸肌功能降低，加上有些病人长期吸烟或患有慢性阻塞性肺病等，伴有不同程度的肺功能低下。因此，术前指导病人练习深呼吸、行吹气泡或吹气球等训练，以增加肺的通气功能；术前1周戒烟。护理措施（2）气管、食管推移训练：适用于颈椎前路手术病人，以适应术中反复牵拉气管、食管的操作，避免术后出现呼吸困难、咳嗽、反复吞咽困难等并发症。（3）俯卧位训练：适用于后路手术病人，以适应术中长时间俯卧位并预防呼吸受阻。开始每次为30-40分钟，每日3次；以后逐渐增至每次3-4h，每日1次。3.术前2-3天给予抗生素。做好术前常规准备。需植骨者，备皮时注意供骨部位的皮肤准备。准备好术中用品，如X线片等。护理措施4.安全护理：病人存在肌力下降致四肢无力时应防烫伤和跌倒，指导病人不要自行倒开水，穿平跟鞋，保持地面干燥，走廊、浴室、厕所等日常生活场所有扶手，以防步态不稳而摔倒；椎动脉型颈椎病病人避免头部过快转动或屈曲，以防猝倒。（二）术后护理：1.一般护理：①体位：行植骨椎体融合者，在搬送病人回病房过程中，要特别注意颈部确切固定，一般用围领固定，应有专人护送。回病房后取平卧位，颈部取稍前屈位置，两侧颈护理措施肩部放置砂袋限制头颈部偏斜，侧卧位时枕与肩宽同高，在搬动或翻身时，保持头、颈、躯干同一平面，维持颈部相对稳定。下床活动需行头颈胸支架固定颈部。②保持呼吸道通畅：术后低流量给氧，要常规进行雾化吸入，鼓励病人深呼吸和有效地咳嗽。2.病情观察：密切监测生命体征，注意呼吸频率、深度的改变，脉搏节律、速率的改变，如有病情变化，及时报告。护理措施3.伤口护理：①观察颈部敷料：看有无被渗血湿透，一旦湿透及时更换敷料。②观察颈部组织：看有无肿胀及软组织的张力。③观察呼吸情况：注意病人是否感到憋气、呼吸困难，因出血量达到一定量时，局部肿胀压力增高而气管受压。④引流管护理：固定好伤口引流管，勿扭曲受压；保持引流通畅，记录引流物量、性质。护理措施4.并发症的预防和护理：①呼吸困难是前路手术最危急的并发症，多发生于术后1-3日内。•常见原因：①切口内出血压迫气管。②喉头水肿压迫气管。③术中损伤脊髓或移植骨块松动、脱落压迫气管等。护理措施•临床表现：呼吸困难、烦躁、张口状急迫呼吸、应答迟缓、口唇发绀。•处理：立即通知医师，同时敞开敷料，剪开颈部切口缝线，以利积血外溢，解除气管压迫；如病人呼吸经清除血肿后仍无改善，协助医师施行气管切开及再次手术的准备。因此，颈椎手术病人床边常规置气管切开包，以备急用。②脊髓神经损伤：手术牵拉和周围血肿压迫均可损伤脊髓和神经，病人出现声嘶、四肢感觉运动障碍以及大小便护理措施功能障碍。手术牵拉所致的神经损伤为可逆的，一般在术后1-2日内明显好转或消失；血肿压迫所致的损伤为渐进的，术后应注意观察，以便及时发现问题并处理。③植骨块脱落、移位：多发生在手术后5-7天内，系颈椎活动不当时椎体与植骨块间产生界面间的剪切力使骨块移动、脱出。所以，颈椎术后应重视体位护理。④其他常见并发症：切口感染、肺部感染、压疮等，按医嘱合理应用抗生素，勤翻身，保持床面整洁、干燥。护理措施5.心理护理：护士应了解病人的心理状态，以及病人和家属对疾病的认知程度。向病人讲解治疗护理措施，关心病人，使其增强战胜疾病的信心，配合治疗。（三）康复指导：1.预防指导：向病人普及颈椎病及其预防的常识。2.康复指导：教会病人牵引、推拿按摩的方法及注意事项，一旦发生病情变化及时就诊。3.心理指导：鼓励病人增加自信心、自尊心，学会自我照护理措施顾，使心态良好。指导病人家属科学地照护病人，给予心理支持。4.保健指导：在工作中，尤其是办公室工作人员，要定时改变姿势，作颈部及上肢活动，或组织作工间操；睡眠时，宜睡硬板床，注意睡眠姿势，枕头高度适当，一般枕头与肩部高为宜；注意避免头颈部过伸或过屈。第二节腰腿痛病人的护理•腰腿痛是临床常见的一组症状，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状。•病因较多，腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是导致腰腿痛的常见疾病。脊髓髓核纤维环椎间盘椎体神经根椎间盘特点•4个同心圆层外层纤维环：致密的胶原纤维层内层纤维环：纤维软骨移行区中央髓核:含水量丰富80％椎间盘压力负荷的变化【病因和病理】（一）腰椎间盘突出症：指腰椎间盘变性、纤维环破裂，髓核组织突出，刺激或压迫马尾神经根所引起的一种综合征。最多见于中年人，20-50岁为多发年龄，男性多于女性。•以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高【病因和病理】1.病因：导致椎间盘突出的原因既有内因也有外因，内因主要是腰椎退行性变，外因则有外伤、劳损、受寒受湿等。①椎间盘退行性变：是腰椎间盘突出的基本病因。随着年龄增长，纤维环和髓核水分减少，弹性降低，椎间盘变薄，易于脱出。【病因和病理】②长期震动：汽车和拖拉机驾驶员在驾驶过程中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力过大，可导致椎间盘退变和突出。③外伤：是腰椎间盘突出的重要因素。特别是儿童与青少年的发病与之密切相关。④妊娠：体重突然增长，