颈部肿块讲课

颈部肿块刘海根一概念颈部淋巴结的异常增大（单个或多个，散在或融合，单侧或双侧，活动或固定等）或在颈部任何区域出现正常所不应有的那种有形肿物或肿块，而不论其病程长短及肿块大小、形状、性质如何。肿块的描述部位及深浅度、形状、大小、数目、分散不是融合、质地、光滑度、有无压痛、活动度、有无博动或震颤，与胸锁乳突肌的关系。四引起颈部肿块疾病肿瘤颈部的炎性肿块（特异性和非特异性）4.3～32.8%先天性颈部肿块：各种囊肿及异位病变（甲状舌骨囊肿、鳄裂囊肿、先天性囊化水瘤、先天性血管肿块、表皮样囊肿）。其它：嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿、黄色瘤、淀粉样瘤等。肿瘤颈部转移性恶性肿瘤颈部原发性恶性肿瘤颈部的良性肿瘤其他转移性恶性肿瘤转移方式血液淋巴直接侵袭二颈部的解剖颈部三角的划分颈部淋巴的分群颈部三角的划分前后两部：以斜方肌前缘为界颈前外侧部：斜方肌前缘以前的部分颈后部或项部颈前外侧部：斜方肌前缘以后的部分颈前三角区和颈后三角区：胸锁乳突肌为界颈前三角区分为：颌下三角、颏下三角、颈动脉三角、肌三角。颈后三角分为：锁骨上三角、枕三角颈部淋巴的分群颏下淋巴结颌下淋巴结颈前淋巴结颈浅淋巴结颈深淋巴结颈淋巴结的分区Ⅰ区：包括颏下及颌下淋巴结Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组，颅底-舌骨Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组，舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处颈淋巴结的分区Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组，肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上Ⅴ区：为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结Ⅵ区：为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结五诊断病史体征检查病史注意患者的年龄和性别。儿童以先天性囊肿和血管瘤居多。高龄男性以恶性肿瘤比例较高。注意病程长短，肿块已存在数年以上（甲状腺颈转移癌除外）一般为良性或先天性。如颈部肿块1~2周迅速长大，并伴反复肿胀和消退，多为炎症性肿块。绝大多数颈部转移癌病史较短，数月内渐进性增大。“7”字规律（Skandalakis）7日——炎性肿块7月——恶性肿块7年——先天性肿块体格检查注意颈部肿块的位置、大小、硬度、有无搏动、压痛及放射痛以及活动与否。除淋巴瘤较韧外，恶性肿瘤一般较硬，晚期活动度小。转移癌可以出现多个肿块，压痛不明显。神经鞘瘤、神经纤维瘤多较硬，活动度较小，或左右活动度较大而上下活动度较小，可伴有沿神经走向的放射针刺感和麻木感。颈动脉体瘤可触及搏动感或闻及血管杂音。三颈部的检查一般检查影像学检查实验室检查穿刺、活检一般检查视诊触诊：顺序①颏下区②颌下区③腮腺区④颈侧区⑤锁骨上区⑥甲状腺区听诊触诊炎性肿块：疼痛、活动、边界清、皮肤红肿等先天性肿块：无痛、活动、柔软、囊性感，多为圆形等良性肿块：无痛、活动、边界清、单个或多个转移性肿块：质硬、无痛、早期活动，后不活动，先单个，尔后多个或融合影像学检查B超X线CTMRI同位素扫描实验室检查涂片培养T3、T4VCA-IgAPPD、结核抗体（TB-IgG.IgA）穿刺、活检指征疑为恶性病变，但原发性不明的颈部肿块经穿刺失败或诊断仍不明确的肿块如临床上判断多为良性肿块，一般不行活检，直接行肿块切除术穿刺抽吸的方法抽吸物分析：囊肿-棕黄色或咖啡色胶质样物；血管瘤-血凝液；囊性淋巴管瘤-淡黄色清液不宜直接肿块活检的理由使病灶扩散和癌细胞在切口内移植；不同程度破坏正常组织结构，疤痕粘连；破坏肿块的血管床，降低了放疗和敏感性；推迟了原发灶的寻找和治疗；产生了虚假的安全感。颈部转移性恶性肿瘤小野勇（1982）统计各类头颈部癌瘤1440例，总的颈转移率为27.8%。小野勇（1978，1982）统计以致转移为首发症状的疾病：鼻咽癌32～50%，扁桃体和口咽癌为28%，下咽癌10%，鼻咽癌2%，胃癌6/294（2%），肺Ca12/160（7.4%），乳癌1/107（0.9%）、食管癌1/80（1.2%）、膀胱癌1/13（7.7%）、前列腺癌2/10（20%）、胆囊癌1/8（12.8%）。颈部转移性恶性肿瘤确定肿块是否为转移性原发灶的寻找颈部原发性恶性肿瘤唾液腺和甲状腺的恶性肿瘤恶性淋巴瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、霍杰金病和白血病其它：鳄裂癌，甲状舌骨导管Ca，脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤，神经母C瘤、纤维肉瘤，占整个颈部肿块的5.3%～15.7%。原发灶不明的颈转移癌（可能的原因）原发灶细小隐蔽，原发灶直径1-3mm，而颈部却有淋巴结。原发灶自然生长缓慢或长期处于静止状态，需一定时间后才能发现。转移灶深层或邻近组织中的微小原发灶，在手术过程中随转移灶一并切除。原发灶不明的颈转移癌（可能的原因）在对转移灶的大射野放疗过程中，隐蔽的原发灶同时得到放疗而消失。颈部转移灶手术后瘢痕形成，血运↓，从而减慢了原发性的生长速度。某些药物使用，原发灶消失或抑制。原发灶自行退缩，而颈部淋巴结仍存在。颈部的良性肿瘤混合瘤腺瘤囊肿血管瘤颈A体瘤脂肪瘤等颈部的炎性肿块（4.3～32.8%）非特异性非特异性颈部先天性肿块各种囊肿及异位病变（甲状舌骨囊肿、鳄裂囊肿、先天性囊化水瘤、先天性血管肿块、表皮样囊肿）八治疗根据肿块的性质采取不同的治疗方法炎性肿块：抗炎治疗良性肿瘤：肿块切除术转移性颈部肿块：原发于胸、腹腔各部位肿瘤的颈部转移癌，根据原发灶进行放疗和化疗。原发于头颈肿瘤的颈部转移癌除分化较低的肿瘤外主要采用颈淋巴结清扫术。经典的颈淋巴结清扫手术即整块切除包括胸锁孔突肌、颈V、副神经在内的各组颈淋巴结及其所处的蜂窝脂肪组织。适应症头颈癌颈转移原发灶治疗后出现颈部转移从原发灶看，很可能有潜在的转移放疗后颈淋巴结肿大原发性不明，颈淋巴结肿大且病检为恶性扩大性颈淋巴结清扫术由于某些头颈癌所转移的第一站淋巴结未包括在经典的清扫范围内，故在上述基础上再清扫腮腺、咽后、气管和上纵隔。适应症同经典。改良（功能性）颈淋巴结清扫术保留神经，胸锁孔突肌，颈内V（三保留），有时甚至颈N丛区域性或部分性颈淋巴结清扫术