搜索
严重精神障碍管理通江县精神卫生中心杨强2015-8-26主要内容一、精神障碍管理相关的法律法规二、关于重性精神疾病管理三、如何提高检出率一、严重精神障碍管理相关的法律法规（一）中华人民共和国精神卫生法精神卫生日常工作第一次“有法可依”“依法管理精神障碍患者”1、尊重患者、严格保密（保密原则）。依据精卫法第四条、第二十三条、第七十二条。2、精神障碍的诊断和治疗，（诊治原则）。依据精卫法第三章，第二十五至五十三条。对诊断的实施设备地点和人员资质的原则性规定：■诊断应当由精神科执业医师作出，如委托协议■设施设备满足诊治：医疗机构内■关键步骤“送”“诊”“治”“出”的程序进行了明确规定3、维护权益（报告告知原则）如危险行为三级，做了什么4、就诊自愿，检查自愿，住院自愿（自愿原则）5、非自愿：危害，危险行为(二）严重精神障碍发病报告管理办法（试行）■法律依据：《精神卫生法》第二十四条■背景：精神病人肇事肇祸案件时有发生■报告的范围界定为符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项，即已经发生危害他人安全行为或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者。■发病报告的性质：属强制报告■责任报告单位：具有精神障碍诊疗资质的医疗机构■责任报告人：精神科执业医师（首次诊断严重精神障碍患者）■报告时限：确诊后10个工作日内将相关信息录入信息系统■患者隐私保护：《办法》规定，各级卫生计生行政部门、精神卫生防治技术管理机构、严重精神障碍责任报告单位、基层医疗卫生机构应当严格保管严重精神障碍患者信息，除法律规定的情形外，不得向其他机构和个人透露。■随访：第八条县级精防机构在患者出院后15个工作日内，将患者出院信息通知患者所在地基层医疗卫生机构。为患者建立健康档案，对患者进行定期随访，指导患者服药和开展康复训练。（三）重性精神疾病管理治疗规范2012版1.机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记3.社区/乡镇管理4.应急医疗处置5.人员培训与健康教育6.资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价（四）基本公共卫生服务规范2011版二、关于重性精神疾病管理3.社区/乡镇管理（基础和个案）3.1基础管理3.2个案管理3.3药物治疗原则3.4效果评估3.1患者基础管理■服务对象：辖区内常住居民；居住半年以上的户籍及非户籍居民；诊断明确；严重精神障碍（重性精神疾病）；在家居住；出院患者。■服务内容:A信息管理：录入信息系统-建立健康档案B随访管理：下面详细复习C记录和信息网络报告重性精神疾病服务网3项基本要求1.双向转诊：社区卫生服务机构/乡镇卫生院与精神专科医院建立双向转诊机制2.点对点技术支持：精防医生与上级精神科医生建立点对点的技术支持关系3.患者帮扶：建立患者关爱帮扶小组。小组成员包括：精防医生/护士、民警、居/村委会人员、助残员、患者家属、邻居等。建立健康档案（建议顺序）1.《居民健康档案封面》2.《个人基本信息表》3.《健康体检表》（附体检知情告知书、报告单（专门粘贴单）4.《重性精神疾病患者个人信息补充表》（附专科医生诊断依据，时间必须在建信息补充表之前或同步5.《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》6.《重性精神疾病患者随访服务记录表》（附用药记录、处方单、转诊单等）7.《双向转诊单》信息补充表（1-6表单摘自《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》）8.《重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表》9.《重性精神疾病应急医疗处置记录单》（复印件）10.《个案管理手册》（7-10表单摘自《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》）11.健康教育记录单12.诊断复核和危险性评估表3.1基础管理--随访管理•3.1.1危险性评估：共分为6级•0级：无符合以下1～5级中的任何行为；•1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；•2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；•3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；•4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；•5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。应对所有患者进行危险性评估3.1基础管理--随访管理•3.1.2危重情况处置–观察、询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和有无出现严重躯体疾病–若有，对症处理后立即转诊。3.1基础管理--随访管理•3.1.3分类干预依据•若无上述危重情况，应进一步评估患者病情•检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等•询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等•并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，将患者分为病情稳定、基本稳定和不稳定3大类，进行分类干预3.1基础管理--随访管理•3.1.3.1病情稳定患者•指标–危险性评估为0级–精神症状基本消失–自知力基本恢复–社会功能处于一般或良好状态–无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其他异常•要求–若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访3.1基础管理--随访管理•3.1.3.2病情基本稳定患者•指标–危险性为1~2级–或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差•判断–若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化•措施–在规定剂量范围内调整现用药物剂量–查找原因–对症治疗–必要时与患者原主管精神科执业医师联系，或在精神科执业医师指导下治疗3.1基础管理--随访管理3.1.3.3病情不稳定患者指征危险性为3~5级，或精神症状明显，自知力缺乏，有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者要求基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对于未住院的患者，在精神科执业医师、居委会人员、民警的共同协助下，进行系统、规范治疗，1~2周内随访■危险性分级•精神症状•自知力•工作、社会功能•药物不良反应•躯体疾病情况病情稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者分类干预3.1基础管理--随访管理•3.1.4其他要求•每次随访根据病情的控制情况，对患者及其家属进行健康教育和生活技能等方面的康复指导，为患者及其家属提供心理支持和帮助•每年应至少进行1次躯体健康检查，可与随访结合•项目：–血压、体重、血常规（含白细胞分类）、血糖、心电图–有条件的地区建议增加尿常规、血脂、眼底、大便潜血、B超等–使用不良反应较大的药物应定期进行相关的健康检查3.1基础管理--随访管理•3.1.4其他要求•有条件的地方建议提高经费补助标准，增加对患者的随访次数•对于精神发育迟滞伴发精神障碍患者，执行《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，每3个月随访一次；其他精神发育迟滞者每年方式一次，了解病情并评估是否应列为基础管理对象四川省某医院重性精神疾病健康管理体检知情告知书•尊敬的患者及家属：•根据国家基本公共卫生服务规范重性精神疾病的管理要求，每年为患者提供一次免费体检，为了您的健康请配合做如下检查：•1、一般体格检查、血压、体重•2、血常规（含白细胞分类）•3、转氨酶•4、血糖•5、心电图•同意体检！签名：•拒绝体检，后果自负！签名：•年月日3.3社区/乡镇管理中药物治疗原则•患者治疗前，应该由患者或者其监护人签订“知情同意书”•向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策•争取他们的主动配合，使患者遵医嘱按时按量服药•精神发育迟滞不伴发精神障碍者，不属于重性精神疾病药物治疗的范围•安全性；及时性；有效性；经济•个体化；单一性；系统性；长期性精神科常用药物及用法药物名称用药途径用药剂量（mg/d）起始剂量治疗剂量氯丙嗪口服25～50200～600氟哌啶醇口服2～410～20奋乃静口服4～620～60舒必利口服100～200600～1400硫利哒嗪口服25～50200～600氯氮平口服25～50200～600利培酮口服1～24～6奥氮平口服5～1010～20喹硫平口服50～100400～750齐拉西酮口服40～8080～106阿立哌唑口服10～1510～30五氟利多口服30～60mg/w氟奋乃静癸酸酯注射12.5∼50mg/2～3w氟哌啶醇癸酸酯注射50∼200mg/4w心境稳定剂及抗副作用药物药物名称用药途径用药剂量（mg/d）起始剂量治疗剂量丙戊酸钠口服0.4-0.6g0.6-1.8g卡马西平口服0.1-0.2g0.3-0.9g碳酸锂口服0.25g0.5-2.0g盐酸苯海索片口服2mg4-8mg盐酸普奈洛尔片口服10mg20-40mg3.4效果评估•3.4.1个体效果评估主要有以下方面：•患者治疗有效性、治疗依从性•患者心理功能、社会功能损害减轻情况•患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况•患者客观处境和自我感受改善情况等方面3.4.2群体效果评估（工作效果考评8项）1，重精管治网络覆盖率＝建立重精管治网络的区县数/辖区内全部区县数×100％2，患者检出率=所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100%3，检出患者管理率=在管患者数/所有登记在册的确诊患者数×100％4，检出患者规范管理率=规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数×100％5，在管患者病情稳定率＝最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/（在管患者数－失访患者数）×100％6，检出患者轻度滋事率＝检出患者中轻度滋事人数/所有登记在册的确诊患者数×100％7，检出患者肇事肇祸率＝检出患者中肇事肇祸人数/所有登记在册的确诊患者数×100％8，普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率其中患者检出率、检出患者管理率、患者规范管理率和病情稳定率的考核以国家重性精神疾病基本数据收集分析系统数据为准。社区管理•心理康复•家庭康复指导•社区康复训练•重性精神病患者暴力行为的识别•重性精神病患者暴力行为应对技巧•易肇事肇祸患者的处置和社区管理理想的精神卫生服务构架:26心理健康促进/教育住院、门诊服务社区精神卫生服务综合医院精神科初级保健/干预项目个案管理与协调医生指导下的自我保健康复、教育、职业训练社会支持网络社区全方位参与高低费用低高需求频率27社区精神卫生的主要特点•主动为社区内的精神疾病患者提供其所需的医疗服务•使患者在社区内就近得到治疗和康复服务，并能方便转诊•持续性提供医疗和护理•团队服务方式，包括精神科医生、社区护士、社工、心理咨询（治疗）师和职业康复师等人员•与社区相关机构密切联系和协调，包括居（村）委、社区卫生中心、学校、公安、社团等•患者家属积极参与，提供患者所需的支持并协助其适应家庭和社区生活心理康复•一、心理康复方法1、支持性心理治疗2、认知疗法3、行为治疗心理康复•（二）、心理康复程序•1、了解患者需求（心理康复评估）•2、分析患者需求（心理康复诊断）•3、提出解决问题方法（制定心理康复计划）•4、心理康复的实施（措施落实）•5、心理康复效果评价•这是一个整体的动态的循环过程。家庭康复指导•一、指导改善家庭态度和行为•1、尽快就医•2、接受现实稳定情绪•3、了解精神疾病相关知识•4、习惯于同精神病患者打交道家庭康复指导•（二）保障患者安全•1、患者居住环境不能有危险物品•2、保管好抗精神病药物•3、注意观察病情变化•4、关心爱护患者家庭康复指导•（三）帮助患者服药，提高服药依从性•1、药物保管•2、服药注意•3、患者拒绝服药的对策•4、家属要随时观察服药效果、有无不良反应。同时要观察睡眠、饮食、大小便、脉搏、口水、锥体外系反应、情绪、性功能、体重和皮肤、服药期间有不明原因发热应当化验血常规，督促家属遵医嘱定期复查血常规、肝功等。家庭康复指导•（四）日常生活护理•1、饮食睡眠•2、心理支持（正确对待、心理安慰、避免诱因）•3、鼓励参与家庭康复指导•（五）帮助患者恢复自知力•1、要主动涉及症状，不要怕刺激患者•2、谈话时语气平等以商量、讨论