颞下颌关节紊乱病

颞下颌关节紊乱病一概述1关节的分类根据连接方式直接连接——椎间盘；间接连接——膝关节根据关节的活动性不动——颅骨缝；微动——耻骨联合；活动——滑膜关节根据关节部位中轴——脊柱；外周——四肢根据关节运动轴的数目和关节面的形态：单轴；双轴；多轴2滑膜关节（synovialjoint）：指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液滑膜功能分泌滑液—润滑功能，营养软骨细胞3颞下颌关节的位置颅中窝下方，外耳道前方颞骨关节窝，下颌骨髁突4颞下颌关节的解剖基本结构o关节面——关节窝、关节结节和髁突o关节囊——纤维层和滑膜层o关节腔——上腔和下腔o关节盘辅助结构o韧带——颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带o关节盘附着——盘后区关节盘（disc)颞颌关节盘的功能(discfunction)1）协调髁突－颞骨关节面大小和形态的关系，维持各种运动下关节内结构的相对稳定2）缓冲对骨关节的压力3）调节关节潜在间隙的变化关节腔上腔：盘颞关节——滑动关节（滑动运动为主）下腔：盘髁关节——铰链关节（转动运动为主）5颞下颌关节局部相关肌翼外肌；咬肌；颞肌；翼内肌6TMJ正常结构关系(normalarrangement)（1）、髁状突位于关节窝中央（2）、关节盘后带后缘对着髁状突顶，或其稍后方（3）、髁状突前斜面－关节盘中带－关节结节后斜面紧密接触7颞下颌关节的运动：头面部唯一的可动关节，左右联动8颞下颌关节的功能：咀嚼，语言，吞咽，表情二颞下颌关节紊乱病颞下颌关节常见疾病：颞下颌关节紊乱病；外伤；关节强直；脱位；关节炎（感染性、类风湿性）；发育畸形；肿瘤和类肿瘤病变颞下颌关节紊乱病：口腔颌面部常见疾病，好发年龄20-30岁，青年女性多见一命名Prentiss；柯斯顿综合征（Costensyndrome）；Schwartz疼痛功能紊乱综合征（pain-dysfunctionsyndrome,PDS）Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征（myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD）Ogus颞下颌关节应激综合征（stresssyndrome）颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibulardisorders,CMD）BellWE颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders,TMD）我国命名1977年张震康——颞下颌关节紊乱综合征1997年马绪臣、张震康——颞下颌关节紊乱病综合征——一种疾病，多种表现；紊乱病——一组不同类型疾病的总称二病因不明确、多因素发病☻心理因素：焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关；TMD是一种心身疾病心理因素影响TMD的发展和治疗☻合因素：合因素能否导致TMD可能取决于其他因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅是TMD的一种易感因素。咬合创伤的原因：先天发育因素；磨耗；失牙；不良咀嚼习惯；龋齿、牙硬组织病；错合畸形；医源性损伤；全身性因素☻代谢因素：关节局部代谢失衡——〉细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制——〉软骨崩解☻免疫因素：局部自身免疫——〉关节软骨和骨的进行性破坏☻关节负荷过重：过度负荷——〉关节软骨退行性改变☻其他：不正确的正畸治疗；创伤；职业性劳损及不良姿势；关节形态发育异常环境刺激；医源性因素多因素理论☻易感因素——使TMD发生的危险性增高☻促发因素——导致TMD症状的出现☻持续因素——使病变持续不愈三临床表现(clinicalfeatures)下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁疼痛：运动性疼痛杂音：弹响、破碎音、摩擦音头痛；耳部症状；颈部症状；全身症状四诊断(diagnosis)☻病史：现病史；既往史：一般病史、治疗史、良口腔习惯☻临床检查关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等望诊：全身情况；面部外形；下颌运功范围、张口型运动范围张口度张口型前伸侧向正常3.7cm功能范围3mm2mm最大范围8-10mm8-10mm异常过大，受限听诊：关节杂音弹响破碎音摩擦音触诊关节触诊：关节囊外侧关节囊后份（经外耳道）咀嚼肌触诊：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、二腹肌、胸锁乳突肌咬合检查：牙合（安氏分类）；磨耗；牙缺失；有无不良修复；错合，有无早接触、合干扰ICP合接触，牙位与肌位是否一致；第三磨牙情况等☻影像学检查X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位）：可观察关节间隙、骨质和运动度关节造影：可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连MRI：可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等CT：可观察关节骨质改变☻关节镜检查：可详细观察关节腔内各结构的情况，常与治疗一起进行五鉴别诊断☻肿瘤；颞下颌关节炎；牙源性感染；耳源性疾病；颈椎病☻茎突过长症；癔病性牙关紧闭；破伤风1肿瘤(tumor)关节外肿瘤——颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤关节内肿瘤——髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等2颞下颌关节炎(arthritis)化脓性颞下颌关节炎——疼痛、错合类风湿性关节炎——游走性、多发性小关节炎3牙源性感染冠周炎颌面部间隙感染4耳源性疾病：外耳道疖、中耳炎等5颈椎病外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛；但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关6茎突过长症：吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛；影像学检查可确诊7癔病性牙关紧闭：好发于女青年；有癔病史；突发开口困难；暗示治疗有效8破伤风牙关紧闭：外伤史；苦笑”面容；角弓反张六治疗原则1治疗目的：消除疼痛，减轻不良负荷、恢复功能、提高生活质量☻以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗；☻积极的心理支持治疗；☻对患者进行医疗知识教育；☻遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序；☻治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。2治疗方法☻功能锻炼：肌训练（调整翼外肌训练法，开口训练）☻心理治疗☻健康教育：重要组成部分，解释疾病的性质，纠正不良习惯，饮食指导局部湿热敷，注意保暖，减轻工作负荷☻理疗：频谱仪，红外线，激光，钙离子导入法☻药物：非甾体类消炎镇痛药，肌松弛药，调节植物神经功能类，抗抑郁、焦虑药☻咬合板：松弛合板；稳定性合板；再定位合板；枢轴合板；调位性合板☻关节腔注射治疗或灌洗：利多卡因+维生素B12☻关节镜：适于结构紊乱，骨关节病☻开放性手术：适于结构紊乱，骨关节病七临床分类、分型和治疗要点☻关节内病变——囊内病变intra-articularorintra-capsularpathology☻关节外病变——囊外病变extra-articularorextra-capsularpathology1997年马绪臣、张震康分类☻咀嚼肌紊乱类；结构紊乱类；炎性疾病类；骨关节病类2005年双轴诊断颞下颌关节紊乱病研究诊断标准RDC/TMD☻轴I——躯体轴（临床症状）☻轴II——心理轴（与疼痛相关的功能丧失和心理状况）ClassificationforTMDoMasticatorymusclesdysfunctionoInternalderangement,IDoOsteoarthrosis，OAoInflammatorydisordersAnatomyofTMJointCondyle(髁突)；Articularfossa（关节窝）；Articulareminence（关节结节）Disc（关节盘）；Retrodiscaltissue（盘后区）；Lateralpterygoidmuscle(翼外肌)Capsule（关节囊）；Temporomandibularligaments（颞下颌韧带）Discposition:fossa-condyle.Discshape:biconcave•Posteriorband；Intermediateband；AnteriorbandDiscalligamentsTheinferiorsegmentoftheanteriorcapsularwallTheretrodiscaltissue(bilaminarzones)MedialcollateralligamentLateralcollateralligament1InternalDerangementofTMjointdefinitionAdisturbenceinthenormalanatomicrelationshipbetweenthediscandcondylethatinterfereswithsmoothmovementofthejointandcausesmomentarycatching,clicking,popping,orlockingclassificationdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithoutreductionothertypesofdiscdisplacementdiscdisplacementwithreductionSignandsymptom•ReciprocatingClicking•Arthralgia•IntermittentlockingRadiographicimages•discdisplacementwithreduction•milddiscdeformityTreatment•patienteducation•splint•arthroscopicprocedurepatienteducationChewbilaterallyAvoidtoopenmouthexcesslyTakesoftdietChangehabitualnonmasticatoryuseofthejawsRepairofthemissteethSplinttherapy：repositioningsplint；functionalappliance功能矫治器+/-正畸——〉矫正盘移位，促进髁突改建discdisplacementwithoutreductionSignsandsymtoms•Limitationofmouthopening•Arthralgia•Persistentlocking(35mm)Radiographicimages•discdisplacementwithoutreduction•discdeformity•degenerativechangesofarticularsurfacesTreatmentpatienteducationDrugtherapyArthrocentesisSplinttherapyArthroscopyOpensurgeryPatienteducationMoistheat,ice,massage；Softerdiet；Clenching/bruxismavoidanceDrugtherapyNonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs；MusclerelaxantsArthrocentesis---pumpingSplinttherapy；Pivotsplint2咀嚼肌紊乱类——关节外疾患（1）病因合不协调——肌劳损；心理生理学说——肌过度活动负荷过大；外伤；寒冷刺激精神压力——〉肌过度活动——〉不良牙刺激肌劳损肌过度牵拉——〉肌痉挛肌过度收缩MPD综合征（2）咀嚼肌紊乱类分类肌筋膜痛myofascialpain肌炎myositis肌痉挛myospasm肌纤维变性性挛缩myofibersdegenerativecontracture未分类的局限性肌痛unclassifiedlocalizedmyalgiaA肌筋膜痛(myofascialpain)临床特征局限性、钝性肌痛;扳机点、牵涉痛;轻度开口受限治疗要点健康教育;药物治疗——镇痛剂、镇静剂、肌肉松弛剂物理治疗;注射治疗——2%利多卡因1ml+VitB121mlB肌炎(myositis)肌炎(myositis)是指肌及其筋膜组织的炎症原因外伤;严重的肌痉挛;长期的运动受限临床特征持续性急性肌痛;局部组织肿胀、