重型肝炎的诊断与治疗.

重型肝炎的诊断与治疗重型肝炎定义分类病因诊断鉴别诊断治疗基础治疗综合治疗并发症治疗人工肝治疗肝移植重型肝炎的定义重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病的患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在起病数天或25周内出现肝性脑病的一种综合征。重型肝炎的分类按发病时间分类急性0～14天亚急性2～12周慢性重型慢性病史/5～26周按病理分类：肝细胞坏死型非肝细胞坏死型重型肝炎的分期早期：肝性脑病＜Ⅱ级，PTA＜40%中期：肝性脑病≥Ⅱ级，PTA＜30%晚期：肝性脑病≥Ⅲ级，PTA＜20%，并出现致死性并发症重型肝炎的病因急性病毒性肝炎：急性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（σ因子）的混合或重叠感染、急性戊型肝炎、其他病毒。急性药物性肝炎：氟烷、异烟肼、醋氨酚等。急性中毒性肝炎：四氯化碳、扑热息痛、毒物、生鱼胆。急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。重型肝炎的诊断急性重型肝炎的诊断1.既往无肝病病史2.两周内出现极度乏力、明显消化道症状3.迅速出现二度肝性脑病4.凝血酶原活动度低于40%5.肝浊音界进行性缩小6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸急性重型肝炎慢性重型肝炎重型肝炎的诊断亚急性重型肝炎的诊断1.既往无肝病病史2.15天至24周内出现极度乏力、明显消化道症状3.黄疸急剧加深每天上升≥17umol/L.4.凝血酶原活动度低于40%5.出现腹水及相关症候6.出现二度以上肝性脑病重型肝炎的诊断慢性重型肝炎的诊断1.既往有肝病病史或病毒携带史2.有慢性肝病体征3.出现乏力、明显消化道症状4.血清总胆红素≥171umol/L.5.凝血酶原活动度低于40%6.出现腹水及相关症候7.出现二度以上肝性脑病诊断标准和及早诊断要点一.诊断标准(一)病理诊断(1)急性重型肝炎：肝细胞呈大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块性坏死,或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿.(2)亚急性重型肝炎：肝细胞新旧不等的亚大块性坏死(坏死面积≤50%),小叶周边出现团块状肝细胞再生,小胆管增生,异常与增生的肝细胞移行,重度淤胆.尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为明显。(3)慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎/肝硬化)的病重背景上,出现大块性(全小叶性)/亚大块新鲜的肝实质坏死.(二).临床诊断(1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎,起病10天内迅速出现Ⅱ度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向,中毒性鼓肠、腹水增多、肝臭、肝肾综合征等表现,可诊断为急性重型肝炎。(2)亚急性重型肝炎：病程10天以上出现上述表现者,可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在后期,腹水多见。病程较长(数月),易发展成肝炎后肝硬化。重型肝炎的鉴别诊断鉴别点重型肝炎淤胆性肝炎临床症状极度乏力、明显消化道症状症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白体征肝浊音界缩小或正常明显肝肿大PA、TBTB升高以间接胆红素为主，PA≤40%TB升高以直接胆红素为主，PA＞60%生化检验血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高、胆固醇明显下降血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶正常或升高，胆固醇明显升高重型肝炎的治疗基础治疗1.在专门的肝病监护病房中密切观察。2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。4.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/日。5.注意维持水、电解质的平衡。重型肝炎的治疗综合治疗①抗病毒治疗②针对免疫反应异常方面—免疫调控剂的合理应用③针对肝坏死的措施④中医治疗重型肝炎的治疗①抗病毒治疗根据重型肝衰竭病人血清中干扰素水平较低，提出了早期应用大剂量干扰素（每日300～400万U），使存活率在50%左右，较一般传统疗法为优，但目前许多学者认为要禁忌应用。重型肝炎的治疗②针对免疫反应异常方面—免疫调控剂的合理应用A：小牛胸腺肽小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有一定良好的作用，改善抑制性细胞功能和预后有一定关系。B：肝炎灵—山豆根注射液山豆根有清热解毒、消炎的作用。重型肝炎的治疗③针对肝坏死的措施促肝细胞生长素治疗可使实验性大鼠肝炎的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细胞再生的作用。美能针具有保肝降酶、保护肝细胞的作用。重型肝炎的治疗④中医治疗中药退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄）整体辨证（减少消化道症状、预防、减少并发症）内毒素血症的治疗（益气健脾、清热解毒）中药灌肠治疗预防肝性脑病（泄下吸附内毒素）重型肝炎的治疗并发症治疗肝性脑病的预防和治疗脑水肿的防治出血的防治肝肾综合征的处理感染的防治其他重型肝炎的治疗肝性脑病的预防和治疗A：氨基酸的应用：B：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾：C：乳果糖的应用（Loctulose）：D：雅博思（门冬氨酸/鸟氨酸）：重型肝炎的治疗脑水肿的防治A：脱水剂：25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，这点十分重要，其后每4～6h一次，如神志与脑水肿体征明显改善可减半量，不延长间隔以免引起反跳，山梨醇的脱水作用稍逊于甘露醇但无引起血尿的副反应。B：地塞米松：首剂10mg加适量10%葡萄糖溶液静脉推注之后每4～6小时5mg与脱水剂合用2～3日。重型肝炎的治疗出血的防治A：凝血因子的补充：大多数凝血因子的半衰期较短，通常只有数小时，冷冻下可保存较长时间，故应选用新鲜冷冻血浆，库存血浆补充凝血因子作用较差。凝血酶原复合物。B：H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂：C：降低门脉压力：重型肝炎的治疗肝肾综合征的处理A：不用对肝肾功能损伤的抗生素：B：停用PPSB：因凝血酶原复合物可引起肾血管内血栓形成而凝血。C：利尿剂的应用：D：多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量作用：E：持续床边滤过：重型肝炎的治疗感染的防治A：有细菌感染征象时，选用无肝肾毒性的抗生素：如氨苄青霉素，头孢霉素。B：厌氧菌感染：可选用灭滴灵、甲硝唑。C：霉菌感染：消化道霉菌感染常用制霉菌素、二性霉素乙、双氯苯咪唑口服；尿路或深部霉菌感染可用酮康唑等。重型肝炎的治疗其他A：肝细胞再生（刺激）因子：B：前列腺素E1（PGE1）：C：新鲜血浆、白蛋白的补充：D：N-乙酰半胱氨酸：谷胱甘肽重型肝炎的治疗人工肝支持治疗1.人工肝治疗的临床目的遏制病情的发展，促进肝脏的自发恢复，部分代偿衰竭肝脏的基本功能。重型肝炎的治疗2.常用人工肝分类非生物型人工肝生物型人工肝混合生物型人工肝重型肝炎的治疗人工肝支持治疗3.人工肝治疗的时机：关于人工肝治疗的时机，可以肯定的是：肝衰竭患者的近期预后和人工肝治疗时机密切相关。重型肝炎早中期接受人工肝治疗，近期存活率明显高于晚期。肝移植术前接受人工肝治疗，可提高手术成功率。重型肝炎的治疗4.人工肝治疗重型肝炎的方法比较①改善脑功能，减轻肝性脑病的程度；降低颅内压，增加脑血流量；②清除脂溶性、水溶性及不同分子量、不同存在状态的毒素，改善血流动力学，稳定内环境；③调节水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱，尤其对药物治疗难以奏效者；④改善肝脏合成功能（VI因子、胆碱脂酶等），补充机体急需的物质如凝血因子等，并为肝脏再生赢得时间。目前临床应用或研究的人工肝，均具有以上部分功能，但各自之间存在较大差别。人工肝支持系统重型肝炎的治疗人工肝支持系统可分为：1．血液灌流常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂主要用于重型肝炎肝昏迷、胆汁淤积引起的胆红素增高及胆盐排除障碍等情况。重型肝炎的治疗2．血浆置换可降低重肝患者血清胆红素、内毒素、中分子物质、肿瘤坏死因子及白细胞介素等炎性介质，对主要毒物具有非选择性及广泛的去除作用，对重型肝炎乏力、腹胀等症状改善优于其他人工肝方法。重型肝炎的治疗重型肝炎的治疗血浆置换的缺点是：存在潜在的感染、过敏、枸橼酸盐中毒、水钠潴留加重等，对肝性脑病及肝肾综合征等晚期患者效果不肯定。血浆置换是目前较为成熟的肝脏替代疗法，主要适用于重型肝炎肝衰竭伴有大量及多种毒物蓄积患者，对有明显出血倾向者比血液灌流等方法安全，但慎用于高过敏体质、严重钠水潴留患者。重型肝炎的治疗3．连续性血液净化技术可提高重肝患者的存活率。DBP还能改善组织氧代谢，可能由于减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收氧增加，CBP能保持水电解质平衡，使危重患者总体水、血浆电解质和酸碱平衡状态控制在生理范围。重型肝炎的治疗4．分子吸附循环系统（MARS）MARS是新近建立的人工肝支持治疗方法，它是把白蛋白置于透析液中，通过白蛋白与毒素结合及透析作用，去除不同分子量和不同溶解性的毒素，同时可以调节水、电解质及酸碱平衡紊乱。研究显示，MARS对总胆红素、血氨、内毒素、中分子物质及白介素等细胞因子均有较好清除作用。MARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功能不全、重型肝炎肝性脑病的患者。重型肝炎的治疗5．生物型或组合生物型人工肝目前的生物型人工肝一般专指人工培养的肝细胞为基础的体外肝脏支持系统。理论上它不仅具有肝脏的特异性解毒功能，而且具有更高更全面的效能，如参与能量代谢、生物合成转化及分泌促肝细胞生长活性物质。重型肝炎的治疗生物型及混合生物型人工肝在安全性、细胞来源、运输、保管及质量控制，疗效评价及伦理学等方面还存在不少困难和问题，目前主要用于急性肝衰竭的辅助试验治疗。重型肝炎的治疗外科治疗肝移植：近年来有关肝移植治疗重型肝衰竭的报导日益增多，该法对亚急性型肝衰竭和慢性肝衰竭都有一定疗效，特别在早期应用，能使存活率提高至55～75%。由于技术上的改进，目前除原位肝移植外，还提出异位肝移植和部分肝移植。