重度子痫前期合并心衰48例临床分析

重度子痫前期合并心衰48例临床分析探讨重度子痫前期合并心衰的防治。方法回顾分析达州市中西医结合医院2006--01/2009-12共收治重度子痫前期合并心衰患者48例。结果48例重度子痫前期合并心衰病例中，46例未行正规产前检查（95.8%），产前心衰44例（91.67%），产后心衰4例（8.33%），双胎3例（6.25%），合并贫血19例（39.58%），低蛋白血症23例（47.9%），上呼吸道感染15例（31.25%），产后出血6例（12.5%），围产儿死亡2例（4.17%），孕产妇死亡2例（4.17%）。结论重度子痫前期合并心衰发病急，病情重，严重威胁母婴生命，应加强孕期检测。妊娠期高血压疾病性心脏病是指妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病史、症状及体征，突然发生以左心衰为主的全心衰竭，约占妊娠合并心脏病的5%左右，重度子痫患者中约有4%发生此病[1]其发病隐匿，病情凶险，早期症状易被忽视，是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因之一。1资料与方法1.1一般资料2006-01/2009-12达州市中西医结合医院共收治48例重度子痫前期合并心衰，年龄20～40岁，平均28.4岁，初产妇35例，经产妇13例，发病孕周30～32周2例，32～34周5例，34～37周10例，大于37周36例。1.1诊断依据妊娠合并心衰诊断标准[2]，既往无心脏病、高血压、肾脏病病史。1.2临床症状48例患者血压≥150/110mmg尿蛋白（+~++++）,水肿（++~++++），病程均在1～2周，胸闷、心慌、呼吸加快，所有患者皆有活动后心悸，夜间端坐呼吸，19例有气促、呼吸困难、吐粉红色泡沫痰等急性左心衰的临床表现。体检叩诊21例有心脏扩大，42例呼吸≥25次/min，休息时心率≥110次/min，11例出现奔马律，22例心尖部闻及II～III级收缩期杂音，15例合并有肺部感染，双肺闻及散在湿啰音。2结果48例患者中未作正规产前检查的46例（95.8%），定期产检但未正规治疗的2例（4.17%），产前心衰44例（91.67%），产后心衰4例（8.33%），双胎3例（6.25%），合并贫血19例（39.58%），低蛋白血症23例（47.9%），上呼吸道感染15例（31.25%），产后出血6例（12.5%），围产儿死亡2例（4.17%），孕产妇死亡2例（4.17%），1例于入院0.5h死亡，1例于剖宫产术后0.5h死亡。3讨论3.1妊娠期高血压疾病并发心衰对母婴的影响妊娠期高血压疾病属高危妊娠，直接危及母儿生命，心衰是导致孕产妇死亡的重要原因[3]妊娠期高血压疾病并发心衰在重度子痫前期的基础上发生的，主要是外周阻力增加，心肌缺血受损而致的心功能不全，本文48例患者中，46例经积极治疗后存活。由于全身小动脉痉挛，而致全身重要脏器缺血缺氧，胎盘功能低下，致胎儿宫内缺氧，生长受限，胎死宫内或新生儿窒息，围产儿死亡2例，如能早期治疗防止病情恶化，则能改善围生儿预后。3.2妊娠期高血压疾病合并心衰的诱因妊娠本身就是一个明显的诱因，如血容量增加，心排出量增加，心肌耗氧量增加，子宫增大，膈肌上升，心脏向左移位等等。分娩期子宫收缩，回心血量增加时心排出量、动脉压和中心静脉压增加，产后胎盘循环中断，潴留于组织间水分的回流，体循环量的增加等因素均加重了心脏负担。本组资料显示重度子痫前期合并心衰与下列因素有关：①不正规产检，本组资料显示48例中有46例未行正规产检，占95.83%。由于妊娠期高血压在早期未及时发现及治疗而致心衰。②合并贫血和低蛋白血症，更加重心脏负担和心肌缺氧。低营养状态，耐受力差，更容易致心衰。本组资料合并贫血19例，占39.58%，妊娠合并中度以上的贫血（HGB＜70g/L）,会引起心血管疾病[4]；低蛋白血症23例（47.92%），均占较高比例。③呼吸道感染，肺循环阻力增加，也可诱发心衰，心衰早期症状与呼吸道感染相似，尤其是夜间的咳嗽、端坐呼吸，常常被误诊为上呼吸道感染，实为心衰的早期表现，应引起高度重视。本组资料中有15例出现咳嗽，咯痰，除1例因误诊由院外内科转入我科0.5h后死亡外，其余均因早诊断及时治疗而预后较好。④不恰当的治疗，如短期内血容量增加，加重心脏负荷致心衰。本组资料中有16例与此原因有关。故此类患者补液时应注意补液速度及补液量（1000～1500ml/24h），必要时利尿，以防止血容量过度增加。⑤双胎，加重了心脏负担，也易致心衰。3.3治疗迅速果断及时正确的治疗是抢救子痫前期合并心衰的关键。其治疗原则为扩血管、降压、强心、利尿、镇静、抗感染和营养心肌，控制心衰后及时终止妊娠。不必拘于传统心衰控制24～48h才考虑终止妊娠。如病情危重，心衰控制不稳定，也可一边继续扩血管、强心、利尿等治疗改善心功，一边剖宫产终止妊娠[5]。本组资料中一边治疗，一边手术的26例均或成功，新生儿2例重度窒息死亡。其余预后均良好。这说明及时剖宫产是抢救重度子痫前期合并心衰比较安全有效的分娩方式，阴道分娩仅适用于经产妇，宫口已开全，估计较短时间内迅速结束分娩者，分娩姿势采用坐姿，尽量缩短产程，必要时阴道助产结束分娩。3.4预防①病因预防早期发现可以把病情控制在较轻的阶段，对于重度子痫前期患者给予镇静、解痉、降压治疗，以能解除血管痉挛，降低心脏后负荷，同时改善心肌供血供氧。②诱因预防妊娠期高血压疾病合并心衰，除血压未得到有效控制外，其他诱因如呼吸道感、贫血、低蛋白血症、不恰当的补液等都是诱因，去除这些诱因，也防止了心衰的发生。故加强孕期保健，早发现，早治疗，积极治疗妊娠合并症，是确保母婴安全，降低围产儿疾病及死亡率的关键。治疗母亲疾病的同时如能促胎肺成熟，则可降低围产儿疾病发生率。3.5重度子痫前期合并心衰的抢救体会①重度子痫前期合并心衰病情重，来势凶猛，患者入院后立即成立有产科、儿科、心内科、麻醉科及ICU共同组成的抢救小组，各成员之间相互配合，协助治疗，以确保母婴安全，大大降低了母婴死亡率。②产后2h观察特别重要，本组资料中有1例产妇死于剖宫产术后0.5h回ICU的途中，由于此类患者病情重，手术基本采用全麻，吸取上例的教训，所有患者麻醉清醒后观察至少30min才返回ICU，其中有10例无法脱离呼吸机（脱机后血氧饱和度低于70%），需带简易呼吸机回ICU，因此此类患者脱机后至少观察30min，必要时带机回ICU。总之，重度子痫前期患者孕期必须加强产前检查，积极治疗高血压，同时防止血容量增加过多过快，减轻心脏后负荷，积极纠正贫血和低蛋白血症，促胎肺成熟，以确保母婴安全，促进胎儿发育，提高围产儿质量，改善妊娠结局。