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重性精神疾病患者健康检查知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省市街道(乡、镇)村住院诊断：住院病案号：医院名称：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省市街道(乡、镇)村联系电话：请仔细阅读下列告知事项：①为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。②健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图等。患者的检查结果将受到隐私保护。③责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。④患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其监护人承担。以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。本人自愿同意并签字本人拒绝健康检查并签字签字人（签名）：签字人（签名）：签字时间：年月日签字时间：年月日