重性精神疾病患者健康管理2015.

重性精神疾病患者健康管理梁山县精神病医院陈明明第一节概述精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调或紊乱，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的一组疾病。其中，重型精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。本规范的服务对象主要包括以下6类重性精神疾病患者：精神分裂症：是最常见的重性精神疾病。偏执性精神病：以被害或者夸大等某一种妄想为主要表现，妄想内容相对固定，症状呈迁延性。双相障碍：以狂躁和抑郁交替反复发作为主要表现得一类情感性精神病。分裂情感性障碍：介于精神分裂症和双相障碍之间的过渡性诊断。癫痫所致精神障碍：癫痫患者在癫痫发作前、发作时、或发作间歇期都可能表现出幻觉、妄想以及其他思维、情感和行为异常。精神发育迟滞：精神发育迟滞患者由于其智能低于常人，可以表现出常人无法理解的言语和行为异常，甚至各种精神病症状，其严重程度与智力低下的程度成正比。重性精神疾病社区管理的目的：提高患者对治疗的依从性，减少病情复发，减少肇事肇祸，促进患者的社会功能康复，从而降低精神疾病造成的家庭和社会负担，促进社会和谐。精神分裂症最常见的重性精神病病因未明多起病于青壮年主要表现为基本个性的改变，精神活动与环境不协调，以及感知、思维、情感、行为等多方面的障碍。一般无意识障碍和明显的智能障碍病程多迁延，需要长期维持治疗，易导致残疾双相情感障碍双相障碍是心境障碍（情感性精神障碍）的一个临床类型以躁狂和抑郁交替发作为主要表现急性期症状控制良好易复发，需长期维持治疗偏执性精神障碍病因未明，发病缓慢，持续病程、预后差以妄想为主要症状，无幻觉或历时短暂且不突出其他精神活动无明显异常社会功能多保持完好，较少导致残疾妄想特点系统、持久内容和事件与患者的生活处境有关是不健全的人格和精神因素相互作用而发展有一定现实基础以被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病妄想多见分裂情感性障碍少见介于精神分裂症与双相障碍之间的过度诊断情感性症状与分裂症状在疾病的同一次发作中很明显同时出现或至多相差一天间歇发作，缓解期相对正常癫痫所致精神障碍在癫痫发作前、发作时或发作间歇期出现幻觉、妄想以及其他思维、情感和行为异常发作性或持续性存在严重程度与癫痫的发作形式和频率有关抗癫痫治疗同时抗精神病治疗精神发育迟滞一组在中枢神经系统发育成熟（18岁）以前起病，以智力低下和社会适应困难为特征的精神障碍常人无法理解的谚语和行为异常30%--60%伴有精神症状，严重程度与智力低下的程度成正比80%--90%伴有癫痫发作第二节重性精神疾病患者管理流程1.评估1.1检查危险体征对所有患者都要检查其是否存在以下危险体征：嗜睡或昏迷、吞咽困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐或高热伴肌强直。有上述危险体征的患者应紧急转诊到上级综合医院或者精神病专科医院。1.2危险性评估危险性评估分为以下6级：0级：无符合以下1~5级中得任何行为；1级:口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，不能接受劝说而停止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。危险性评估在3级以上的患者常会发生暴烈的攻击性行为，情况非常危险而且紧急，需要立即进行处理，同时医生要注意保护自己的安全。若患者情况危及公共安全，要及时报警。1.3精神症状检查常见的精神病症状有：幻觉、妄想、思维联想障碍、情感障碍、意志行为障碍；以社区最为常见的重性精神疾病“精神分裂症”为例，患者除了可以表现出上述精神功能亢进的阳性症状之外，慢性患者还可以有精神功能减退或缺失的阴性症状，如：思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、注意障碍。除了上述常见症状之外，重性精神疾病患者还有一个突出的临床表现是对自身精神状态的认知能力（自知力）存在不同程度的障碍，分类：自知力缺失、自知力不全、自知力完全。自知力完全恢复时病情痊愈的重要标志之一。精神症状检查常见精神症状幻觉：是一种虚幻的知觉，客观上根本不存在任何相应的刺激物，病人却能够感知到它的存在幻听：听到不存在的声音幻视：看到不可能看到的东西精神症状检查妄想：是一种不符合事实的病态信念，病人对此坚信不疑，不能以其文化水平或社会背景来解释，也无法通过摆事实、讲道理让其放弃。被害妄想：患者毫无根据地认为被迫害关系妄想：患者将环境中与他毫无关系的事物都认为与他有关。夸大妄想：没有事实基础地声称自己拥有超常的能力、地位或财富。精状神症检查思维联想障碍思维迟缓：明显的语量减少和语速缓慢思维奔逸：明显的语量增多和语速加快思维散漫：问东答西，词不达意思维贫乏：交谈中除了“是”、还可以、不知道等简单词汇，缺乏完整的语句，显得思维空洞无物精神症状检查情感障碍情感高涨：表现为与现实不符的兴高采烈情绪低落：表现为与现实不符的郁郁寡欢情感爆发：突然出现令人不解的暴怒情感淡漠：患者几乎对任何事物缺乏情感体验，终日面无表情，讲话单调、目光茫然，与周围的人或事似乎断绝了情感联系。精神症状检查注意障碍患者终日发呆发愣，做事说话都显得心不在焉，难以集中精力完成一项有意义的事情自知力：患者对自己精神疾病的认识和分析判断能力自知力缺失否认自己有病自知力不全否认有病，缺乏认识和分析能力自知力完全充分认识道自己的病情精神症状检查阳性症状：指精神功能的亢进如幻觉妄想被动体验思维联想障碍行为障碍阴性症状：指精神功能的减退或缺失如情感平淡思维贫乏意志缺失无快感体验注意障碍精神症状检查意志行为障碍：表现为一反常态地举止轻浮（低级意向亢进），或者吃常人不能吃的东西（异食症），或机械地重复某些毫无意义的动作（刻板动作),或躁动不安，行为紊乱(精神运动性兴奋），或完全不语不动（木僵）等评估-社会功能状况社会功能状况包括五个方面个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习新知识与技能社会人际交往分级划为良好、一般、较差三个等级，判定方法为：评估-社会功能状况（1）个人生活料理良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本如病前或正常人那样，没有明显的差距一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如病前或正常人那样，但在别人督促下仍可以自己完成较差：患者不能料理个人的起居、饮食、卫生等，需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。评估-社会功能状况（2）家务劳动良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水平或如正常人一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单的家务较差：基本不能参与家务劳动，活在别人的反复督促下，才能从事简单的家务，或完成简单的家务较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的反复督导下，才能从事简单的家务，或完成的质量不能令人满意评估-社会功能状况（3)生产劳动及工作良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或如正常人一般：与病前相比，从事社会性劳动的能力下降，但仍能坚持从事原来的劳动，或能较好地完成比原来简单的劳动较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的反复督导下，评估-社会功能状况（4）学习新知识及技能良好：接近病前水平或如正常人一般：学习效果下降，但尚能坚持较差：不能学习或者学习效果甚差评估-社会功能状况（5）社会人际交往良好：患者在与外界的接触和人际交往上，接近病前水平或如正常人一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别人保持一定联系较差：很少与外界联系，也很少或基本不与别人交往评估-服药情况依从性：规律、间断、不服药药物不良反应：无、有治疗效果：痊愈、好转、无变化、加重评估-实验室检查血常规尿常规肝肾功能血糖心电图说明：每年一次健康体检根据病情及所用药物，决定检查项目及频率分类依据上述五个方面的情况，将社区的精神病患者分成三类一、病情不稳定危险性为3~5级或精神症状明显、自知力缺失、有急性药物不良反应或严重躯体疾病二、病情基本稳定危险性为1~2级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差三、病情稳定危险性为0级且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重不良反应、躯体疾病稳定处理病情稳定者继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访病情不稳定者对症处理后立即转到上级医院必要时报告当地公安部门，协助送院治疗对未住院患者，在精神科医师，民警，村居负责人共同协助下，2周内随访。第三节重性精神疾病患者管理适宜技术一、药物治疗1.抗精神病药物使用原则1.1早期、足量、足疗程的“全病程治疗”1.2小剂量开始1.3维持治疗1.4单药应用1.5个性化用药2.抗精神病药物的选择分类第一代（传统/典型）：氯丙嗪，奋乃静，舒必利，氟哌啶醇等第二代（新型/非典型）：利培酮，奥氮平，喹硫平，阿立哌唑，齐拉西酮等3.抗精神病药物的使用方法首次给药：不超过常用量的1/3剂量逐渐递增：通常3--4天增加一次，3--4次增至有效剂量维持治疗：第一次发作：2年第二次发作：5年第三次发作：终生4.换药的方法换药指征出现严重不良反应足剂量连续使用6-8周以上无效换药方法3-4天减量一次，3-4次全部停用减药同时，另一种药物逐渐上量注意事项是否足剂量、足疗程不可过于频繁特殊情况下须立即停药，新药上量要快5.抗精神病药物常见不良反应及其处理一、锥体外系反应1.类帕金森症：震颤、最先出现于肢体的远端，以上肢多见，呈静止性震颤肌张力增高，出现肌肉僵直，呈面具脸，拖行步态，严重者可出现吞咽困难，构音困难，全身肌强直运动不能，自发活动减少，姿势少变，行走时上肢的摆动减少自主神经功能紊乱，流涎、多汗、皮脂溢出处理：安坦2mgbid5.抗精神病药物常见不良反应及其处理2.静坐不能表现为不能静坐，感到不安。症状明显时出现坐起躺下、来回走动、烦躁不安、恐惧。少数严重者激越、冲动性自杀企图。需与精神症状加重鉴别。氟哌啶醇发生率最高。处理：苯二氮卓类药物，心得安5.抗精神病药物常见不良反应及其处理3.急性肌张力障碍：双眼上翻、扭转痉挛、斜颈吐舌、张口困难、角弓反张等，易误诊为破伤风、癫痫、癔症等服用抗精神病药史有助于诊断处理：肌注东莨菪碱0.3mg可及时缓解，加用安坦或换药4.迟发性运动障碍：长期大剂量应用精神药物情况下出现，表现为口腔周围或四肢的不自主运动，捻丸样动作、兔唇、转舌等。紧张时加重、睡眠时消失处理：缓慢减量或更换药物5.抗精神病药物常见不良反应及其处理二、心血管系统心率加快、T波改变、QT间期延长、猝死等（氯丙嗪、氯氮平较少见）处理：普萘洛尔，营养心肌，改善供血注意事项：年长、心血管病人慎用，剂量要小、加药要慢，定期检测心电图，出现心律失常传导阻滞应减药、停药或换药。5.抗精神病药物常见不良反应及其处理三、肝脏损害：转氨酶升高处理：定期检查肝功，应用保肝药四、血液系统：白细胞降低（氯氮平）处理：升白药、停药、换药五、内分泌系统：泌乳、体重增加、性功能下降、月经紊乱、糖尿病处理：控制饮食，增加活动量;换药5.抗精神病药物常见不良反应及其处理六、过敏反应：皮疹处理：停药，抗过敏治疗七、抗胆碱能副作用：口感、便秘、视物模糊、排尿困难等处理：对症处理，换药八、体位性低血压：突然站立与改变体位时头晕、眼前发黑、易致摔伤处理：告知变换体位时动作要慢，一旦出现采用头低足高位，严重者应用升压药（禁用肾上腺素）5.抗精神病药物常见不良反应及其处理九、过度镇静：困倦、乏力、睡眠过多，影响工作处理：调整用药时间，避免操作机器、驾车等十、药源性焦虑、抑郁处理：抗焦虑抑郁治疗，换药十一、癫痫发作处理：换药，加用抗癫痫药物十二、恶性综合症：意识障碍、肌肉强直、高热、自主神经功能不稳定处理：停药、支持性治疗抗抑郁药物种类三环类治疗抑郁症的首选药之一丙咪嗪阿米替林适用于各种类型抑郁障碍、焦虑症、惊恐症、强迫症选择性5-HT再摄取抑制剂（