重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系

重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系，复原融汇伤寒、温病乃至杂病证治的张仲景六病（六经）体系一、温病的气分证，真的就是伤寒的阳明或少阳病吗？胡希恕早期认为温病是太阳阳明合病，而在晚年则主张是阳明病。而在张锡纯的观点中，温病属于阳明病。实际上，这些观点都不能很好地解决临床和理论研究中遇到的好多问题。首先，阳明为多气多血之经，而且“阳明居中，主土，万物所归，无所复传。”故阳明病最后的转归无非就是阳明腑实，一泻而愈。而温病则具有易于伤阴、耗血、动血、动风的特点，与阳明病的转归显然不同。而且，温病最容易从肺系起病，咳喘为常见，而伤寒论的白虎汤证，则并不以咳喘为主。麻杏甘石汤证有喘，但仲景却把它描述于太阳病，现在虽然也广泛用于治疗肺炎，但石膏和麻黄的比例，却需要较原方放大数倍（张锡纯主张10：1）。对于伤寒温病在临床表现上的差异，后人多从古今气候不同来解释，但此说实为勉强，因有是证则用是药，无是证则不用是药，古今岂有异乎？还有，温病气分阶段，常有逆传心包，既出现神昏、谵妄等表现，而伤寒阳明经证的白虎汤证则并无神昏、谵语等论述。温病初起，咽喉肿痛最为常见，而伤寒论三阳病中却无咽痛的描述，相反咽痛却出现在少阴病中。温病常有的热入营血的耗血，动血（包括西医DIC）,伤寒论中也鲜有描述。所有这些问题，都在临床中客观存在，每一个认真临床的人都能遇到。一些意图用六经通治伤寒温病的医家，遇到这些问题不是回避就是很难自圆其说。这种事实，客观上也促进了温病体系逐步脱胎于伤寒论而最终形成独立的体系。二、古有伤寒论，近代有温病学，是否古今疾病谱的不同于是，有人这样解释，他们说张仲景时代流行的外感病基本以外感寒邪为主，而我们现代遇到的外感病则还有一大部分是外感热邪导致的，即古今疾病谱存在很大的差异。但事实上说张仲景当时遇到的外感病疾病谱和现代外感病有很大差异的观点，我个人认为很难立得住脚。首先，比张仲景更早的《内经》时代，记载的外感热病都是以热为主的，说古今疾病谱有差异或许可能，说内经和张仲景时代就有那么大的差异则很难理解。其次，伤寒论是对外感病按中医症候的分类，不是按西医病原体分类，故从所有外感病的表现来看古今有如此大的差异以至于必须另外诞生一种辨证体系即温病辨证体系则更难理解。根据这些事实，我们只能得出：张仲景也观察到了温病，而且一定有充分的认识并有相应的治法和方药。清人不得不另起炉灶创造了温病学，只是他们对伤寒论的认识上出了误差。三、融伤寒、温病及杂病证治为一体的六经辨证体系故重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系，复原融汇伤寒、温病乃至杂病证治的张仲景六病（六经）体系，具有划时代的意义。自古以来，就有一种十分盛行的一刀切观点，就是三阳病属实热，三阴病属虚寒，而且认为三阴病无表证。为了符合这个削脚适履式的认识，好多人不惜删改、移易经文，或对大量条文提出质疑。如，有人不承认少阴病篇的麻黄附子细辛汤为少阴病，而主张移到太阳病篇，理由是这是个表证。有人则认为黄连阿胶汤证也不应该是少阴病，因为这个是热证。也有人把太阴病中风移出去，认为太阴病是里虚寒证，不应该有表证。而阳明病的吴茱萸汤证，有人则认为应该移走，说阳明病是里实热证，怎么能有此寒证呢。总之一句话，就是顺我者昌，逆我者亡，只要不符合前面的提纲，我就移动你，质疑你。以移动经文为主，来使伤寒论适合其三阳主实热，三阴主虚寒框架的这一派，往往不太重视脏腑经络甚至有意忽略脏腑经络，称之为六经气化派。另有一批人，为了既能符合上述的“三阳病属实热，三阴病属虚寒，三阴病无表证”的框框，又能不移动经文，则大量采用脏腑经络学说来解释临床表现，“六经辨证”的提法也与此有关。因为有了脏腑经络的结构基础，则好多条文不移动也可以解释的通了，这就是所谓的脏腑经络派。六经气化派和脏腑经络派两大阵营，学术观点存在大量冲突，各自著书立说，弘扬自己的观点。至今，这两大阵营的徒子徒孙，都一直在争论不休。事实上，我们细读伤寒论就会发现，上述提法都有不同程度的误区。笔者拟根据自己理解，提出自己新的六病辨证（六经辨证）观点：太阳病太阳病，以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲。人体阳气，源于命门（这个无所谓，命门学说成立以前，就不这样说了），气化于膀胱（把先天元气和后天水谷之精微深加工，变成卫气，循三焦而出于体表），循少阳三焦而出，卫护于全身体表，故称“卫出下焦”。而营气，则是脾胃运化水谷之精微，上奉心变赤而为营血，营与血共行于血液中，故称“营出中焦。”人体之表范围最大，阳气卫护最广，故称太阳。但同样由于人体表范围最大，阳气分布最广，战线拖的过长则消耗兵力也多，单位面积内的阳气反而薄弱了，故反而易受风寒之邪侵袭而恶寒。故有“太阳为寒水之经”的说法（这就合理解释了为什么阳气最大称太阳而反为寒水之经的问题）。体表受寒，卫阳能成功抵抗之则不发病。若正邪相争于体表而不能速去，就会出现以恶寒为主的太阳病。故此恶寒，必然是全身性的，而非仅头项。但“强痛”则重在头项，这里体现的是太阳经脉。脉浮，正好说明邪在体表。但这里需要注意，既然卫出下焦，那正邪交争，若邪气一路入侵进入卫气的出发地（下焦）膀胱，则膀胱气化必然失常，则成为太阳腑病，小便利者在血，小便不利者在水。由此发挥之，只要与机体阳气运行失常，或不足有关的水液运行障碍，均属于太阳腑病的范畴。而膀胱，实际上也是一个主持机体下焦气化的功能性范畴，而非指西医膀胱这个器官。西医的膀胱，在中医叫脬，只认为是一个储尿的器官，而无气化并产生元气的功能，二者不可混淆。这也就是为什么五苓散很少用来治疗真正的膀胱炎。凡属太阳病，均可用汗法治疗，无汗者麻黄汤，有汗者桂枝汤，二者兼有而轻者麻桂各半汤，桂枝二麻黄一汤。表寒里热者大青龙，表寒里热轻证则用桂枝二越婢一汤，表寒里饮者小青龙，大致如此。但太阳病篇却有另外一种情况，就是虽有表证，有太阳病的症状，却不可用麻桂剂发汗，患者存在体内阳气，营血的严重不足。用伤寒论的话说就是“尺中迟，里虚，不可发汗，需表里实，方可汗出愈。”这种情况为阳气不足，实际上就是少阴病。少阴者，阴气（统指体内之正气，精微）不足，发表后营卫外泄则里气更虚，而产生种种变证如真武汤证。故少阴的表证，恰恰就是太阳病中禁汗的病症。其他如亡血家、疮家等同属少阴证，用阳和汤之类虽有麻桂但量少，同时却有熟地、鹿胶等扶正之品，正是疮家患太阳病的对症之方。所以说，少阴病没有表证是错误的，少阴病不用解表法也是错误的，而是不能直接用麻黄桂枝汤类解表，服用麻黄附子细辛汤（阳虚），小建中汤（营血虚）、阳和汤（精血虚）则是可以的。阳明病“阳明之为病，胃家实是也”为阳明病提纲，这里提到胃家实。胃家，统指脾胃及其气血。脾胃为水谷之海，气血生化之源，本身又容纳有大量的水谷。这里血液循环最丰富，运动（蠕动）最旺盛，故称为“多气多血”。外邪对阳明的侵袭，有在外和在内的区分。在外，在阳明经络者，可表现为“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁”等症状。本证其实是照搬《内经》阳明病的描述。遵循内经可“汗而去之”的说法，采用葛根汤发汗解表的方法就可以治愈。本证之所以不用麻桂剂，是因为其巡行经络是足阳明胃经，唯有葛根可引入该经。此外，阳明经多气多血，热量也多，只有葛根甘寒解肌最为适合（脾主肌肉）。而方中也有麻桂者，因为三阳病在经，总的原则是汗而发之，故方中仍然有麻桂的内核。在外，但不在阳明经络，而是热邪弥漫于周身内外者，即为阳明病之白虎汤证。本证之本质，是外邪从表入里，邪气已经不在皮肤腠理，而是进入了整个血液系统与体内最广泛的血液循环内之正气斗争，故表现为充斥表里之热。此时，由于体温调定点已经升高，且机体温度也上升到了这个高于正常的水平，产热和散热达到了新的平横，故患者表现为“汗出而不恶寒，反恶热”。这种情况大多属于感染性疾病的极期。此期之所以产生这样的病理表现，是由于感染因素导致体内大量炎症因子激活，特别是肿瘤坏死因子等，炎症因子的过度激活形成全身性炎症状态。那么治疗的目的，就是抑制机体过分亢进的炎症状态，使其达到适当的程度。用白虎汤，石膏、知母等，就有非特异性抗炎的作用，同时通过甘草发挥其类激素抗炎作用，而粳米则可使药物在消化道中呈粘稠状以使药物缓慢释放而延长作用时间。极期病人，若是出现了出汗过多，甚至后背恶寒，脉洪大，则需提防过汗脱水导致低血容量性休克或感染性休克（前面白虎汤是脉滑，说明血容量是足的，这里脉洪大，则说明体温虽高，血管扩张，但血容量已经不足了）。这个时候，前面的方子中需加用人参，一方面益气固脱减少汗液的排泄，另一方面增强心肌收缩力，提高机体免疫力，以达到预防休克的作用（此即白虎加人参汤证）。随着极期时间推延，稽留热的持续，患者胃肠内容物的水分逐步减少，就会形成燥屎在腹中的情况。其实燥屎并不都是大便，留在大肠的是大便，问题反而不太严重；留在小肠的，就称之为燥屎了。燥屎在消化道，其中的毒素会不断地被机体吸收，就会出现一系列中毒的现象。同时，胃肠固有神经系统由于其释放的神经递质和大脑中的神经递质在化学成分上极为接近，故肠内容物滞留产生的毒素作用于肠道固有神经，会导致肠道固有神经的功能紊乱，紊乱的胃肠固有神经功能伴随的递质释放紊乱，可影响大脑的正常功能，从而出现谵语的现象。因而谵语是有燥屎的标志之一，往往作为阳明腑实证的重要判断标准。此时，机体本身由于长期高热而处于一定的脱水状态，故全身大汗已经减轻，但由于燥屎毒素的不断影响，手足却出现阵发性出汗，即“手足戢然汗出”。这种情况下主要治疗原则为运用大承气汤通便泄热，方中大黄可以促进胃肠蠕动，同时可改善肠道血液循环和炎症状态（清热活血），厚朴、枳实双向调节肠道功能，具有消除胀满并促进大便排出的作用。而芒硝，成分为硫酸钠，又可提高肠道渗透压，增加大便内水分，使其变软而更易排出（咸寒软坚）。若大便不干而色黑，同时出现了神经症状（谵语，谵妄），则可能是肠道血液中毒素过多。其原因，一方面可能是肠道出血重新吸收后的中毒，也可能是整个胃肠微循环功能的障碍，此即为阳明蓄血证，需要使用桃仁承气汤治疗。方中大黄、芒硝泻下排出毒素，桂枝、桃仁活血化瘀清除瘀血以减轻对大脑的不良刺激，以达到改善中枢神经系统症状的目的。阳明病中，有一条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”。好多注家特别讨厌这一条，认为阳明病出现这一条，颠覆了他们坚信的阳明病属实属热的信仰，故必欲除之而后快。实际上，阳明病尽管多气多血，但外邪来犯，也不能说来犯的就只能是热邪呀。如果正好是寒邪，这个外邪正好犯到胃口这个地方了，正好这个人平素脾胃还有点虚，那就只能是吴茱萸汤了。多气多血只是相对的，并不一定要多到高热或燥屎的地步。也正因为多气多血，所以胃脘对寒邪有驱之外出的能力，才会食谷欲呕嘛。而且，食谷欲呕，说明阳明得谷气之助后表现为驱邪外出，不是阳明又是哪里？至于得汤反剧，属上焦的，在仲景原著中有两种情况，一种是栀子豉汤证，一种是瓜蒂散证，前者是热证，后者病位、病势均趋上，故得散寒下气的吴茱萸汤自然就会增剧了。少阳病“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”为少阳病提纲。这个提纲说明什么？正邪交争的位置不在表，在表则必然有恶寒，头项强痛等表现。也不在里，在里则必然存在大便结，小便赤，甚则谵语等情况。也不是充斥周身，充斥周身则出现表里俱热，汗出不恶寒的情况。那病位到底在哪里呢？有人说半表半里，事实上，这个说法最模棱两可，因半表则可汗，半里则可下，那少阳病半汗半下就可治愈，事实上张仲景明确提出少阳病禁汗、禁下。如“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。”可见，半表半里是站不住脚的。事实上，少阳为阳气之通路，既非阳气之发源地阳明胃（多气多血），也非阳气之目的地太阳，而是在这个通路的半道上。这时候，阳气刚刚萌发尚未壮大而充分发挥功用，此时若为外邪所伤、所郁，则表现出少阳病。由于是阳气运行的半道上受邪，故其部位多变，表现多端，但唯一共同点是只能表现为局部病变而不能表现出全身病变。且阳气未出体表，半道受损，故体表与