重点疼痛头痛胸痛

2003/24/8诊断学诊断学重庆医科大学应用技术学院周梅2003/24/8诊断学重点：疼痛、头痛、胸痛、腹痛的基本概念，常见病因，临床表现与伴随症状的关系。2003/24/8诊断学第二节疼痛2003/24/8诊断学疼痛(pain)是临床常见的症状，是许多疾病的先兆信号，也是病人就医的主要原因。疼痛又是一种警戒信号，使机体采取防卫措施避开或去除造成疼痛的因素，对机体的正常生命活动具有保护作用。但强烈或持久的疼痛又会造成生理功能紊乱，甚至休克。2003/24/8诊断学发生机制任何形式的刺激，只要达到一定的强度有可能或已造成组织损伤时，都能引起疼痛。引起疼痛的刺激物称为致痛物质，它包括K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素及组织损伤产生的酸性代谢产物等。2003/24/8诊断学疼痛的感受器是游离神经末梢，它是一种化学感受器，致痛物质刺激感受器后，冲动经脊髓的后根神经节细胞并沿脊髓丘脑侧束，进入内囊传播至大脑皮层中央后回的第一感觉区，引起有定位的疼痛感觉。2003/24/8诊断学此外，疼痛传人冲动还在脊髓内弥散上升沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维，抵达脑干网状结构、丘脑内侧部和边缘系统，引起疼痛的情绪反应。2003/24/8诊断学疼痛按发生的部位及传导途径不同分为下列类型。1．皮肤痛疼痛来自体表。2．内脏痛一般分为两种类型：①真性内脏痛，是内脏本身受到刺激时所产生的疼痛。2003/24/8诊断学其特点是发生缓慢而持续、定位常不够准确、对刺激的分辨力差，可表现为钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛，机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症刺激等常为其产生的原因；2003/24/8诊断学②体腔壁痛又称类似内脏痛，是指由于体腔的壁层受到刺激时产生的疼痛，如胸膜或腹膜受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激时导致的疼痛。2003/24/8诊断学3．牵涉痛是指内脏疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛觉或痛觉过敏区。牵涉痛的出现部位与患病部位有一定的解剖关系，它们都受同一脊髓节段的后根神经元支配，引起痛觉或痛觉过敏区，产生牵涉痛。2003/24/8诊断学4．深部痛指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛，上述组织的痛阈因各自的神经分布疏密而有差异，骨膜对痛觉最敏感，机械性与化学性刺激均可引起深部痛，肌肉缺血是引起这种疼痛的重要原因。2003/24/8诊断学根据疼痛发生的特点、部位、性质、强度、诱发及缓解方式的不同，可初步判断疼痛的病因。2003/24/8诊断学一、头痛2003/24/8诊断学头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都可有头痛症状，但多数无特殊意义，如发热时常常伴有头痛，随原发病的好转或痊愈而消失，疲劳、精神紧张亦可引起头痛。反复发作的、持续的或渐进性加重的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。2003/24/8诊断学病因2003/24/8诊断学1．颅脑病变(1)感染：各种病原微生物引起的脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。(2)血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形等。2003/24/8诊断学(3)占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。(4)颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。(5)其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫等。2003/24/8诊断学2．颅外病变(1)颅骨疾病：颅底凹入症，颅骨肿瘤等(2)三叉神经、舌神经及枕大神经痛等。(3)颈椎病及颈部其他疾病。(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛：如青光眼、中耳炎、鼻窦炎和牙髓炎等。2003/24/8诊断学3．全身性疾病(1)急性感染：如流行性感冒、肺炎、细菌性痢疾、伤寒等发热性疾病。(2)心血管疾病：如高血压病。(3)中毒：如一氧化碳、有机磷、酒精、铅等中毒。2003/24/8诊断学(4)其他：低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症、贫血、系统性红斑狼疮、中暑、经期及绝经期头痛等。。2003/24/8诊断学4．神经官能症神经衰弱及癔病。2003/24/8诊断学临床表现2003/24/8诊断学1．发病情况不同疾病头痛发生的急缓、病程长短各异。急剧的头痛，持续不减，伴有不同程度意识障碍，提示颅内血管性病变(如蛛网膜下腔出血)。2003/24/8诊断学慢性进行性头痛伴有颅内高压表现者，应注意颅内占位性病变。慢性头痛突然加剧并伴有意识障碍者，提示可能发生脑疝。长期反复发作的头痛，无颅内高压表现者，多为血管性头痛或神经官能症。2003/24/8诊断学2．头痛部位原发病变不同，头痛的部位有差别，可表现为单侧、双侧、前额、枕部、局部或弥散性疼痛。偏头痛及丛集性头痛多在一侧；高血压引起的头痛多在额部或整个头部；蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎2003/24/8诊断学除头痛外尚有颈痛；全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛；颅外病变所致的头痛多较局限及表浅，常在刺激点近处或神经分布区内，如枕大神经痛局限在枕部；颅内病变所致的头痛较深而弥散。2003/24/8诊断学3．头痛程度与性质头痛的轻重程度与病情严重性无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈；脑肿瘤的头痛多较轻；血管性头痛多为胀痛、搏动性痛；神经痛多为电击、烧灼样痛或刺痛；肌收缩性头痛多为重压感、钳夹或戴紧帽感；神经官能症性头痛的性质多不定。2003/24/8诊断学4．头痛发生与持续的时间神经性头痛多短暂；颅内占位性病变引起的头痛多为持续性，往往清晨加剧；丛集性头痛常在晚间发生；鼻窦炎引起的头痛常于清晨或上午发生，逐渐加重至午后减轻；女性偏头痛常与月经周期有关。2003/24/8诊断学5．影响头痛的因素用力、转体、摇头、咳嗽等可加剧血管性、颅内高压性及脑肿瘤性头痛；颈肌收缩性头痛可经按摩颈肌而减轻；丛集性头痛在直立时可减轻；偏头痛于应用麦角胺后常可缓解。2003/24/8诊断学伴随症状1．头痛伴发热常见于全身感染性疾病(包括颅内感染)。2．头痛伴剧烈喷射状呕吐提示颅内压增高。3．头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎—基底动脉供血不足等。4．头痛伴视力障碍见于青光眼、脑肿瘤等。2003/24/8诊断学5．头痛伴脑膜刺激征阳性提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。6．头痛伴癫痫发作提示脑血管畸形、脑肿瘤、脑内寄生虫病等。7．头痛伴神经功能紊乱症状可能是神经官能症性头痛。2003/24/8诊断学二、胸痛2003/24/8诊断学胸痛(chestpain)一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一定相平行。2003/24/8诊断学病因各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。引起胸痛的病因如下：2003/24/8诊断学1．胸壁胸廓疾病急性皮炎、肌炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、创伤、颈、胸椎结核、多发性骨髓瘤、白血病等。2003/24/8诊断学2．呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗塞等。3．心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、夹层动脉瘤、心脏神经官能症等。2003/24/8诊断学4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。5．其他食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、脾破裂等。2003/24/8诊断学临床表现2003/24/8诊断学1．胸痛部位胸壁胸廓疾病引起的胸痛，部位固定，局部有压痛，胸壁的炎症可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹表现为成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧烈神经痛，疱疹不超过体表中线；肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患处隆起，2003/24/8诊断学有疼痛但无红肿；肋骨骨折部位有明显的挤压痛；心绞痛及急性心肌梗塞的胸痛多在胸骨后或心前区；食管及纵隔疾病引起的胸痛亦多在胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞引起的胸痛多位于患侧的腋下。2003/24/8诊断学2．胸痛性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎多呈烧灼感；心绞痛呈压榨性伴窒息感；急性心肌梗塞时则疼痛更剧烈而持久伴濒死感；2003/24/8诊断学干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；原发性支气管肺癌及纵隔肿瘤常表现为闷痛；肺梗塞则表现为突发剧烈刺痛、伴有呼吸困难和发绀。2003/24/8诊断学3．发病年龄青壮年胸痛多见于胸膜炎、气胸、心肌病、风湿性心脏病；老年人胸痛应警惕心绞痛、急性心肌梗塞、原发性支气管肺癌等。2003/24/8诊断学4．影响胸痛的因素心绞痛易在劳累、精神紧张时发生，硝酸甘油可使其很快缓解，但对急性心肌梗塞所致的疼痛无效。咳嗽、深呼吸可使胸膜炎、心包炎、自发性气胸的胸痛加剧。吞咽食物可使反流性食管炎疼痛加剧，制酸剂则可使其疼痛减轻。2003/24/8诊断学伴随症状1．胸痛伴咳嗽、咯血提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌等。2．胸痛伴呼吸困难提示肺部大面积病变或受压，如肺梗塞、气胸、渗出性胸膜。3．胸痛伴咽下困难提示食管疾病。2003/24/8诊断学三、腹痛2003/24/8诊断学腹痛(abdomimlpain)多数由腹部脏器疾病引起，全身其他脏器病变亦可引起腹痛。临床上一般将腹痛分为急性和慢性腹痛。其中，须作外科紧急处理的急性腹痛一般称为“急腹症”。2003/24/8诊断学病因(一)急性腹痛起病急，病情重，转变快。多由于：2003/24/8诊断学1．腹腔内脏器急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎等。2．腹膜急性炎症多数是由急性胃肠穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎，少数为自发性腹膜炎。2003/24/8诊断学3．腹腔内脏器阻塞或扩张性胃扩张等。4．腹腔内脏器扭转或破裂破裂、异位妊娠破裂等。如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石、急如肠扭转、大网膜或肠系膜扭转、卵巢扭转、肝、脾。2003/24/8诊断学5．腹腔内血管病变如肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎、门静脉栓塞、脾栓塞等。6．腹壁病变如腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹。7．胸部疾病所致的腹部牵涉痛如肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎等。2003/24/8诊断学8．其他如铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿热等均可致腹痛。2003/24/8诊断学(二)慢性腹痛起病缓慢，病程长，或为急性起病后腹痛迁延不愈或间歇性发作。多由于：2003/24/8诊断学1．消化性溃疡胃、十二指肠溃疡。2．腹腔内脏器的慢性炎症如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、炎症性肠病、结核性腹膜炎等。2003/24/8诊断学3．腹内脏器慢性扭转如慢性胃扭转、慢性肠扭转。4．腹内实质性脏器病变实质性脏器因病变而肿胀，使其包膜张力增加而发生疼痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿等。5．腹内肿瘤如胃癌、大肠癌、肝癌、胰腺癌等。2003/24/8诊断学6．中毒与代谢障碍如铅中毒、尿毒症等。7．神经精神因素如胃神经官能症、肠易激综合征,胆道运动功能障碍等。2003/24/8诊断学临床表现2003/24/8诊断学1．腹痛部位一般来说，疼痛的部位即为病变所在。胃、十二指肠疾病疼痛多在上腹部；肝胆疾病的疼痛多在右上腹部；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；阑尾炎疼痛位于右下腹麦氏点(McBumey点)；回盲部病变疼痛2003/24/8诊断学多位于右下腹；结肠病变与盆腔疾病疼痛多位于下腹部。有些脏器疾病可出现牵涉痛，如胆囊炎时出现右肩痛，急性胰腺炎时，可有腰背部束带状疼痛。弥漫性腹痛多见于腹膜的急慢性炎症。2003/24/8诊断学2．腹痛性质与程度急性腹痛发病急骤，疼痛剧烈，可呈刀割样、绞痛、锐痛等。突然发生的全腹部持续性剧痛伴有腹肌紧或板状腹，提示急性弥漫性腹膜炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。2003/24/8诊断学阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型症状。慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛等。慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛、钝痛常提示消化性溃疡。2003/24/8诊断