重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识.

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（２０１５）2诊断35ICP的控制6动脉瘤处理及预防再出血45SaSAH的定义及分级方案2概述1SaSAH的监护管理总结7一、概述CompanyLogo颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalSubarachnoidHemorrhageaSAH）是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病。CompanyLogo死亡率：50%20%-40%：死于第一次出血4%-20%:死于再出血2-12%：死于CVS0-1%:死于脑积水CompanyLogo二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级Hunt-Hess分级ＷＦＮＳ量表Ⅰ级无症状或有轻度头痛、颈项强Glasgow15分，无运动功能障碍Ⅱ级中度至重度头痛、颈硬，颅神经麻痹Glasgow13-14分，无运动功能障碍Ⅲ级轻度局灶性神经障碍，嗜睡或意识错乱Glasgow13-14分，有运动功能障碍Ⅳ级昏迷，中度至重度偏瘫，去大脑强直早期Glasgow7-12分，有或无运动功能障碍Ⅴ级深昏迷，去大脑强直，濒死Glasgow3-6分，有或无运动功能障碍二、SaSAH的定义a-SAH轻型aSAH:Hunt-Hess０～Ⅱ级患者症状相对较轻，经积极救治，病死率。SaSAH:Hunt-HessⅣ级以上的患者，由于意识障碍程度及脑损伤严重，治疗方法及预后与Ⅰ、Ⅱ级的患者有较大差别，虽经积极救治，其病死率仍高达30.5%-35%共识建议1.蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用Hunt-Hess分级或ＷＦＮＳ分级等方法，对病情严重程度予以分级（高质量证据，强推荐）2.Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICU予以观察治疗（中等质量证据，强推荐）3.回顾性分析预后，应以发病后持续时间较长的最高病情分级为标准（低质量证据，弱推荐）。三、SaSAH的诊断1.临床表现：是突发剧烈电击样头痛（97%）、呕吐、颈项强直。2.影像学检查：首选头部ＣＴ扫描。这是诊断SaSAH的基本检查，其敏感性近100%。如果病情允许，SaSAH患者均需行病因学诊断。DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，大约85%的aSAH患者能通过DSA发现颅内动脉瘤。SAH头部CTFisher分级CT表现Ⅰ级蛛网膜下腔未见血液Ⅱ级纵裂、脑岛池等各扫描层面有薄层血液，厚度＜１ｍｍ，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔Ⅲ级蛛网膜下腔有局限血凝块，或垂直各层面血块厚度≥１ｍｍⅣ级脑内或脑室内有血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血共识建议1.自发性SAH确诊首选CT扫描（高质量证据，强推荐）。2.病情允许时，对自发性SAH均应进行病因学检查，首选DSA或CTA（高质量证据，强推荐）。3.首次造影阴性患者推荐发病后2~4周内再次行DSA检查（中等质量证据，强推荐）。CompanyLogo四、动脉瘤处理及预防再出血动脉瘤的治疗血管内介入栓塞外科开颅夹闭共识建议（动脉瘤的治疗）1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。2.后循环动脉瘤；高龄（＞７０岁）、SaSAH（HuntHessⅣ～Ⅴ级）以及处于CVS期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。3.脑实质内血肿量较大(＞30ml)、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者，优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。共识建议（抗纤溶药物治疗）在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时），不超过发病后72h（低质量证据，弱推荐）。共识建议（血压控制）1.目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在１４０～１６０mmHg（中等质量证据，强推荐）。2.处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）。抗癫痫药物yesorno?美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA2012）推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使用。而欧洲卒中组织（EuropeanStrokeOrganizationESO2013）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药物，而不必常规对ａＳＡＨ患者进行预防性抗癫痫治疗。共识建议（抗癫痫药物使用）1.SaSAH后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长期使用（低质量证据，弱推荐）。2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3~6个月后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）。共识建议（抗癫痫药物使用）3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）。蛛网膜下腔出血后预防使用苯妥英患者未取得良好神经功能和认知结果五、SaSAH的监护管理（1）基础生命体征监护及病情评估。（2）神经系统专科监护。（3）呼吸系统管理。（4）体温管理。（5）镇痛、镇静治疗。（6）血容量、电解质及血糖管理。五、SaSAH的监护管理基础护理安静卧床抬高床头镇静镇痛留置尿管，监测尿量防止便秘预防深静脉血栓形成体温管理蛛网膜下腔出血10天内出现难治性高热与死亡率增加、功能障碍和认知损伤相关。体温管理发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要更好管理的临床问题体温管理蛛网膜下腔出血术后患者中发热与不良预后相关共识建议（体温管理）1.建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对SaSAH急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合理的（中等质量证据，强推荐）。2.在发生CVS和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量证据，强推荐）。3.亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程，均应根据ICP变化、CVS的监测等予以调整。一般目标温度为核心温度32~35℃，降温时程为3~7d（低质量证据，弱推荐）。共识建议（容量管理）1.容量管理的目的主要是预防和治疗迟发性脑缺血（delayedcerebralischemiaDCI）(中等质量证据，强推荐）2.推荐应用临床评估与容量监测参数相结合的方法，确定容量管理目标（中等质量证据，强推荐）3.aSAH患者避免低血容量，不推荐预防性高血容量治疗（中等质量证据，强推荐）共识建议（容量管理）共识建议（容量管理）4.不推荐血液稀释疗法，建议将血红蛋白维持到＞80g/L，或红细胞比容30%-35%（中等质量证据，强推荐）共识建议（血糖控制）目前最大限度减少继发脑损伤的血糖范围尚不确定，推荐血糖水平维持在8-10mmol/L，避免较低血糖水平（血糖＜4.44mmol/L)（中等质量证据，强推荐）六、ICP控制（1）ICP监测适应症。（2）ICP的控制目标。（3）ICP增高的治疗办法。ICP监测适应症1.GCS评分＜９分。2.Hunt-HessⅣ～Ⅴ级患者。3.Ⅲ级患者合并脑积水。如果尚未处理动脉瘤，需行控制性EVD引流，避免过度降低ICP，引起动脉瘤再破。ＩＣＰ的控制目标防止ICP增高后颅内压力梯度差造成脑疝防止ICP增高导致的继发性CPP下降，发生脑缺血损害ICP监测目的ＩＣＰ增高的治疗采取依次递进的三级控制方法：一级：床头抬高20°~30°，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇0.5~1.0g/kg、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。三级：轻度~中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为PCO28~32mmHg；亚低温疗法（核心温度：32~35℃），去骨瓣减压手术。七、总结SaSAH是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、ICP增高、系统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危重期长，病程迁延。SaSAH作为一个整体，其病情的异质性相当高，Ⅴ级与Ⅲ级患者的预后可有显著不同，即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后（包括死亡和重度残疾）谢谢