重症急性胰腺炎预后预测指标的评价.

重症急性胰腺炎预后预测指标的评价hkdsfyzhj重症急性胰腺炎治疗过程中面临的一个主要难题是在疾病的变化过程中预测其严重程度和潜在并发症。重症急性胰腺炎（SAP）指具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续性的器官功能衰竭（持续48小时以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累及一个或多个脏器）。hkdsfyzhj早期和准确的预测有助于对病人采取及时的干预措施，预防或延缓严重并发症的发生。理想的指标应具有客观性（非观察者依赖性）、高敏感性和高阳性预测值；可早期预测胰腺坏死（48h），临床实践中可快速评估（理想4h以内）；能在大部分医院都开展且价格不贵。hkdsfyzhj常见的评分标准包括Ranson、APACHEⅡ和序贯器官衰竭评分（SOFA）等。单一的预测指标除白细胞、血氧分压、血糖、血钙外，更有价值的有降钙素原、腹腔内压、BalthazarCT评分等。重症急性胰腺炎两个最重要标志是器官衰竭和胰腺坏死，预后评价应同时考虑器官衰竭和胰腺坏死因素，将形态学和生理学指标相结合，以提高预测的准确性。hkdsfyzhj1.1Ranson标准1.重症急性胰腺炎的评分系统1974年Ranson提出了第一个针对重症急性胰腺炎的量化评估标准，包含一系列临床及生化指标，达到危险值的指标项越多，患者死亡率越高。危险值指标项低于3项，患者死亡率接近0；危险值指标项大于6项，患者死亡率大于50%。一般而言，Ranson指标项大于3项，达到重症急性胰腺炎的标准；Ranson指标项在低于3项和大于5项两个范围内预测比较准确，但当患者Ranson指标项在3项和5项之间时，预测准确率明显下降。hkdsfyzhjRanson标准不便之处在于需结合入院评估和入院48小时内指标保护二次评估才能获得结果，对病情变化快的患者可能不能及时反映病情的严重程度。hkdsfyzhjRanson标准入院时入院48小时年龄＞55岁HCT下降＞10%血白细胞＞16×109/LBUN上升＞1.8mmol/L血糖＞11.1mmol/L血钙＜2mmol/L天冬氨酸转氨酶AST＞250u/LPaO2＜8kpa血乳酸脱氢酶LDH＞350u/L剩余碱BE＞4mEq/L失液量＞6L注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或失液量计算公式=48h入水量－（48h胃肠减压量+48h尿量+48h其他引流量）。凡符合3项或3项以上指标者为重症胰腺炎。hkdsfyzhj评分较复杂，包含12项生理次数，单因素研究发现，患者获得的总分越高，死亡率越高。APACHEⅡ评分优点在于可以结合新获得的实验室检查指标，对患者进行连续评分，动态观察患者的疾病变化和对治疗的反映。但源自不同研究者的单因素分析结果，对APACHEⅡ评分在SAP中的价值是矛盾的。有研究发现重症急性胰腺炎的独立预后因素是呼吸衰竭、心血管功能障碍和肾功能衰竭，不含APACHEⅡ评分；但有研究表明APACHEⅡ评分是独立预后因素。1.2APACHEⅡ评分hkdsfyzhj每一变量的分值均为0～3分，总分0～9分。分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差hkdsfyzhj贯续器官衰竭评分最早应用于评估ICU中败血症患者的死亡率，后来的研究发现其对非败血症患者也同样准确。SOFA在入院后24小时内区分危重患者的准确率很高，不亚于APACHEⅡ评分，但需要的生理学指标少，相反纳入了升压药和机械通气等APACHEⅡ评分未纳入的指标。1.3贯续器官衰竭评分（SOFA）hkdsfyzhj系统检测项目01234得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa)＞53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)＞150101-15051-10021-5021循环平均动脉压(mmHg)≥7070多巴胺剂量(ug/kg/min)≤5或＞5或＞15或肾上腺素剂量(ug/kg/min)≤0.1或＞0.1或去甲肾腺剂量(ug/kg/min)≤0.1＞0.1神经GCS评分1513～1410～126～9＜6肾脏肌酐(umol/L)110110-170171-299300-440＞44024小时尿量(ml/24h)201-500200hkdsfyzhj2.单一评价指标重症急性胰腺炎除有全身炎症反应的常见表现，还常伴有严重的代谢功能紊乱（低钙血症和高血糖）。此外，一些单一指标对重症急性胰腺炎的以后有着重要的预测价值。hkdsfyzhj1985年由Balthazar等提出依据CT影像的表现来评估急性胰腺炎的严重程度。这一CT评分标准简便易行，可用于区分高危患者，例如D级和E级患者的死亡率和并发症发生率显著高于A级B级和C级患者。CT影像上坏死区域的面积与预后明显相关，坏死区域面积＜30%的患者几无死亡病例，而大面积坏死则死亡率明显上升。2.1BalthazarCT分级系统hkdsfyzhj将坏死面积整合入最初的BalthazarCT评分就产生了CT严重程度指数（CTSI），该评分与临床预后呈现良好的对应关系，CTSI在0-2分之间死亡率为0，7-10分之间死亡率为17%。CTSI与患者住院时间和接受坏死清创术的概率呈正比。有研究发现CT评分在预测局部并发症方面优于APACHEⅡ评分，但后者在判断全身疾病的严重程度方面占优。hkdsfyzhjBalthazarCT分级系统A级：胰腺正常0分B级：胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）1分C级：除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变2分D级：除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区3分E级：胰周有2个或多个积液积气区4分胰腺坏死范围加分坏死范围为30％加2分坏死范围为50％加4分坏死范围大于50％加4分注：严重度分为三级：Ⅰ级，0～3分；Ⅱ级，4～6分；Ⅲ级，7～10分hkdsfyzhj改良CT严重指数分级评分（MCTSI）胰腺炎性反应正常0胰腺和（或）胰周炎性改变2单发或多个积液区4或胰周脂肪坏死胰腺坏死评分无胰腺坏死0≤30%2＞30%4胰腺外并发症胸腔积液、腹水及血管及胃肠道受累等20~3轻度4~6中度7~10重度hkdsfyzhj降钙素原是降钙素的非活性前肽。急性胰腺炎时降钙素原可预测胰腺的感染性坏死，还可以预测疾病的严重程度和器官衰竭的发生。血清降钙素原水平的持续升高预示感染性胰腺坏死的发生，升高的严重程度反映了全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭的严重程度。SAP患者每日监测降钙素原有助于早期发现胰腺的感染性坏死。降钙素原在腹腔感染时升高最明显，而泌尿系或胸腔感染引起败血症时升高水平不明显。2.2降钙素原（PCT)hkdsfyzhjSAP病人常合并腹腔内高压和腹腔间隔室综合征，随之伴发器官功能衰竭和死亡。研究发现在入院的72h内每隔12h监测SAP病人的腹腔内压，发现最大腹腔内压和平均腹腔内压是独立预后指标，而且高腹腔内压病人多器官功能障碍综合征和继发感染的发生率均较高。2.3腹腔内压hkdsfyzhj建议采用SOFA评分，评判远隔脏器损害的程度结合腹腔内测定反映胃肠功能损害的程度，便于及时预测暴发性胰腺炎和腹腔间隔室综合征，争取治疗上的主动。hkdsfyzhj2.4.1C反应蛋白（CPR)SAP死亡患者的CPR水平明显较生存患者高。一项研究发现CPR＞170mg/L同时血红蛋白＜30g/L的患者预后明显较差。2.4.2淀粉样蛋白A淀粉样蛋白A在急性反应期与CPR同步上升。研究发现该蛋白在反映炎症进程方面较CPR更敏感，且与病因无关。2.4其他常见指标hkdsfyzhj2.4.3红细胞比容红细胞比容对预测SAP预后价值尚存争议。有研究发现患者入院时血液浓缩提示预后不良；相反，也有研究发现红细胞比容＜30%是预后不良因素。2.4.4血清正铁白蛋白重症胰腺炎发病3天内常为阳性，对重症胰腺炎的诊断及预后有价值。需要排除其他腹腔内游离血液的疾病，如宫外孕破裂、脾脏破裂等。hkdsfyzhj急性胰腺炎重症化的两个最主要指标为器官衰竭（尤其是多器官衰竭）和胰腺坏死，在评估预后时，最佳方法应同时考虑器官衰竭和胰腺坏死的因素，现阶段可将生理学和形态学指标结合，如CTSI+APACHEⅡ或Ranson标评分，有助于最大限度提高预后判断的准确性。hkdsfyzhj