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重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见李丕宝山东省交通医院重症医学科一、推荐意见制定背景（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关二、方法一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤”概念应运而生。目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。表1证据质量和推荐强度分级RCT随机对照试验证据质量原理A高RCT或Meta分析B中信用等级下降的RCT或信用等级升高的观察性研究C低完成得很好的观察性研究D很低病例分析或专家意见推荐强度1级强推荐2级弱建议三、共识内容1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。2.急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI严重程度分级有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。AGIⅠ级AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。AGIⅡ级AGIⅡ级的举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。AGIⅡ级的处理：1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGIⅢ级AGIⅢ级的举例：持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降(APP)(＜60mmHg)。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。AGIⅢ级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGIⅣ级AGIⅣ级：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。Ogilvie综合征(Ogilvie’ssyndrome)又名急性结肠假性梗阻症(acutecolonicpseudoobstruction)。其特征酷似机械性结肠梗阻。结肠显著扩张，但无器质性梗阻存在。临床上以腹痛、呕吐、腹胀为主症，中老年患者多见，平均年龄为58岁，男女之比为1:1.5。处理：1、保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGIⅢ级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGIⅢ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。原发性和继发性AGI原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。原发性和继发性AGI继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。基本原理：无胃肠道系统直接损伤。举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。3.喂养不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome,FI)喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。喂养不耐受综合征的基本原理：FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kgBW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。喂养不耐受综合征特殊情况：幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考虑FI。如果患者ACS或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营养，否则需考虑FI。喂养不耐受综合征的处理：1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控制IAP。2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充PN(2D)。3、目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)。4.腹腔内高压（IAH）指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。基本原理：正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。1、动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C)。2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP(2B)。3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物(2D)。4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压(1C)。5、床头抬高超过20°是IAH发展的额外危险因素(2C)。6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用(2C)。腹腔内高压的处理（一）(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。腹腔间隔室综合症尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施(1D)。2、当前推荐（1）在其它治疗无效时，对ACS患者进行救生的外科手术减压介入治疗(1D)；（2）对于存在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施(1D)。腹腔间隔室综合症的处理（一）3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展(1C)。腹腔间隔室综合症的处理（二）7.AGI患者治疗指南EF,enteralfeeding，肠内喂养。EN,enteralnutrition，肠内营养。PN,parenteralnutrition,肠外营养。四、讨论本文主要局限性就是缺乏针对胃肠道功能/功能障碍的客观检测指标。由于在此领域的证据较少，上述概念大部分是基于专家的意见制定的。对AGI的分级系统没有一定的指标作为基础，也没有经过验证。对AGI分级的描述比较复杂，而且对同样等级的AGI可能会有不同的临床描述。五、总结建议使用“急性胃肠损伤”这个概念并根据其严重程度分为四个等级。AGIⅠ级是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；AGIⅡ级（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能；AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；AGIⅣ级指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭。讨论：重症患者胃肠功能障碍与早期肠内营养如何应用AGI分级标准，指导实施EEN?AGI1-3级时，早期肠内营养制剂的选择。。。。。。。。。急性胃肠损伤（AGI）分级和早期肠内营养AGI1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI4级暂时不给予营养早期肠内营养制剂的选择