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1第十七章危重症患者的营养护理营养支持概况护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。3教学目标•【熟记】①危重患者的营养支持策略；②常用计算能量需要量的方法；③肠内、肠外营养的适应症与禁忌症。•【理解】①营养支持、代谢支持、代谢调理的概念及其相关关系；②肠内、肠外营养常见并发症的监测预处理方法。•【目标】①能运用各种营养评定指标评估患者的营养状况；②能运用所学知识为患者正确实施肠内、肠外营养；③能为危重患者制定营养支持方案。4第一节概述一、危重患者的代谢变化一、危重患者的代谢变化5危重患者代谢变化能量消耗增加糖代谢紊乱蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱6基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒安静状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪的影响时的能量消耗。静息能量消耗（REE）是指人体在卧床时的能量消耗。能量消耗增加危重症患者的代谢变化7危重症患者的代谢变化糖异生增加与胰岛素抵抗应激性反应下分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多，糖异生作用明显胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的敏感性下降，组织摄取与利用葡萄糖减少，呈现胰岛素抵抗，突出的表现是引发高血糖。糖代谢紊乱8危重症患者的代谢变化高代谢状态，蛋白质分解增加尿氮排出增加负氮平衡蛋白质分解代谢加速9危重症患者的代谢变化1.糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能成分。2.脂肪加速脂解和再脂化能导致组织被脂肪浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。脂肪代谢紊乱10促进病人康复二、临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构11三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法1.人体测量体重皮褶厚度上臂围12营养支持的评估2.生化及实验室检查(1)蛋白质测定：血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、肌酐身高指数、氮平衡、血浆氨基酸谱测定方法（2）免疫功能测定：•淋巴细胞总数：正常值为（1.5~3.0）*109/L•迟发型皮肤过敏试验•血清免疫球蛋白等13营养支持的评估3.综合营养评定1）预后营养指数2）营养评定指数3）微营养评定反映患者的营养状况及营养不良程度（一）营养状态的测定方法（一）营养状态的测定方法14营养支持的评估（三）能量与蛋白质需要量的评估1.能量需要评估Harris-Benedict公式：男性BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女性BEE（kcal）=66.5+9.6×W+1.7×H-4.7×AW:体重（kg）,H:身高(cm),A:年龄（年）2.蛋白质需要评估氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）--【尿氮量（g/d）+3】营养支持的评估1.营养风险筛查：NRS-2002(NutritionalRiskScreening)定义：是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划。ESPEN推荐何时需要输注•NRS-2002评分3分不需要营养支持，每周复评一次评分≥3分说明有重度营养风险，需要营养支持评估2.体质指数BMI＝体重（kg）/[身高（m）]2亚洲人正常值为18.5—2318.5为偏瘦23.1—25为超重25为肥胖营养支持的评估18营养需要量的确定•间接能量测定仪•25-35kcal/kg·d避免过度喂养四、危重患者的营养支持原则19营养支持原则选择适宜的营养支持时机控制应激性高血糖选择适宜的营养支持途径合理的能量供给其他：科添加特殊营养素20危重患者的营养支持原则1）水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；2）休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定；3）临床无大出血情况；4）血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；5）肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；6）胆道梗阻解除。选择适宜的营养支持时机危重患者的营养支持原则高血糖反应----危重病人普遍存在强化胰岛素治疗(IIT)严格血糖控制(TGC)≤8.3mmol/L控制应激性高血糖肠内营养指南推荐意见对应用肠内营养的患者,尤其是危重患者,应密切监测其血糖波动情况,控制目标血糖在6.1-10mmol/L范围(A)危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药(B)血糖的监测可采用动静脉血糖和/或快速末梢血糖(D)肠内营养开始后的12-24h，在血糖控制于目标血糖之前必须每0.5-1h监测末梢血糖或动静脉血糖（B）选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖（B）营养支持途径“金标准”的改变70年代80年代90年代当前当病人需要营养支持时,首选静脉营养当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养当肠道有功能,且能安全使用,使用它全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用危重患者的营养支持原则选择适宜的营养支持途径肠外+肠内营养PPN肠内营养EN肠外营养PN危重患者的营养支持原则选择适宜的营养支持途径胃肠功能障碍首选完全肠外营养25危重患者的营养支持原则不同疾病、时期及个体、能量需求不同充分考虑受损脏器的耐受能力允许性低热量喂养合理的能量供给26第二节肠外营养支持护理一、肠外营养的适应症与禁忌症肠外营养概念(parenteralnutritionPN)肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。癌症围手术期营养不良肠道疾病肾衰竭肝功能不全败血症大创伤急性胰腺炎短肠综合症先天性或神经性肠道疾病适应症术后5d可恢复胃肠功能者胃肠功能正常者临终或不可逆昏迷患者急诊术前难实施营养支持者心血管功能或代谢严重紊乱者PN禁忌症禁忌症外周静脉中心静脉置管静脉输液港经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）二、肠外营养输注途径中心静脉导管长期：肠外营养超过14天、渗透压可以高于900mOsm／L短期：肠外营养不超过14天低渗：渗透压低于900mOsm/L留置针时间：≤3天置管途径：经锁骨下静脉穿刺置管经颈外静脉或颈内静脉置管经股静脉置管（小儿多用）中心静脉营养三、肠外营养的并发症与护理肠外营养并发症感染并发症代谢并发症导管并发症脏器功能损害导管并发症---气胸•原因腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因•表现胸痛持续或有呼吸困难•处理应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。导管并发症---空气栓塞•原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液•表现：轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀•预防：穿刺时：穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高输液中：及时更换液体，一段输液器低于心脏平面拔管时：需要按压窦道2-3分钟•处理:立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术导管并发症---导管易位发生率：4-6%正常位置：上腔静脉易位：同侧颈内（10%）、颈外（50%）、腋静脉（0.6%），右心房（4.4%）预防：回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧处理：调整位置，拔管感染并发症---导管脓毒症临床表现:突发的寒战高热，体温＞39℃原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用（1/4)预防：针对原因预防导管脓毒症预防•采用碘伏纱布覆盖导管入口（2.6%vs15%)•输液管道终端滤器的应用（＞1.2um）•3L输液袋的应用代谢并发症高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速输注。处理：立即停止输注高渗葡萄糖液，同时加用胰岛素，并改用低渗或等渗盐水输注。代谢并发症低血糖突然停输营养液后，表现为疲软、出冷汗、饥饿感。多发生在停输后15-30min原因：快速撤除TPN、胰岛素泵处理：50%葡萄糖Iv脏器功能损害---肝、胆原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理；胆汁排泄受阻表现:黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退处理：停用PN或减少用量；尽早恢复肠道营养；定时行超声波检查观察有无胆囊郁积；胆囊穿刺引流术脏器功能损害----肠原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养42第三节肠内营养支持护理一、肠内营养的适应症与禁忌症如果肠道有功能,就使用它如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道如果这一段肠道有部分功能,就使用这一段肠道的部分功能肠内营养的重要性营养支持对于危重的患者降低并发症和功能障碍是非常重要的原则，早期肠内营养（EN）对降低危重患者消化性溃疡等并发症发生率和病死率具有重要的意义[7]有利于改善门脉系统循环有利于恢复肠蠕动功能有利于促进胃肠道激素的分泌有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复有利于蛋白质合成有利于改善肝、胆功能有利于免疫功能的调控营养全面、安全、价格低廉操作简单，便于临床护理优点为何使用肠内营养胃肠功能存在或部分存在，但不能进口正常摄食的重症患者。---优先考虑EN适应症肠道缺血肠梗阻腹腔间室综合症EN禁忌症禁忌症48二、肠内营养的途径•口服每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。•管饲喂养–经鼻胃管途径–经鼻空肠置管喂养–经皮内镜下胃造口–经皮内镜下空肠造口49肠内营养途径选择图示肠内营养途径有无误吸危险鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管时间长于6周经皮内镜下胃造口经皮内镜下空肠造口1.大剂量定时推注每日分数次，定时用注射器推注＜200毫升由少量开始（100毫升）易发生胃储留，腹泻等并发症。需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。很难给予大量营养液。增加护士的工作量。速度三、肠内营养的输注方式2.间歇输注在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。间歇输注允许病人更自由的活动。但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。速度肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式3.持续滴注：1.使用肠内喂养泵匀速滴注。2.开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。3.6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。4.如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多的活动时间胃肠道并发症仍较多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者四、肠内营养的并发症与护理肠内营养并发症机械并发症感染并发症胃肠道并发症代谢性并发症----误吸临床表现1呛咳2痰液性质的改变（如何区别痰和营养制剂？）3监护仪：氧饱和度的改变4体温的改变5X线检查感染并发症5X线检查正常误吸LOGO误吸常见原因1.吸痰、插管刺激2.胃潴留（有胃管呕吐）3.体位改变或不当4.插管病人气囊管理不当5.进食过量或未及时停止经口进食LOGO误吸护理措施1、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到30-45度)2、不宜饱餐3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管5、定期监测胃内残留量1)每4小时抽吸一次残留量2)最大残留量为60-150ml，6、早期使用胃肠动力药7、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉8、留置胃管---胃管型号的选择聚氯乙烯（PVC）14天更换胃肠减压短期鼻饲CH12、CH14聚氨酯(PUR)42天更换长期鼻饲CH8、CH10机械性并发症1）黏膜损伤原因：操作时或置管后对局部组织的压迫而引起粘膜水肿、糜烂或坏死。592）喂养管堵塞原因1.喂养管没有定期冲洗2.喂养管太细（Ch8）3.粘稠的肠内营养配方4.粉状或压碎的药物