重症病人的营养支持.

营养支持ICU主要内容营养治疗的意义营养治疗方式（肠内？肠外？）肠内营养的优点肠内营养的并发症及处理危重病人营养支持的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持治疗的意义营养支持治疗临床的意义满足机体营养需求减少损伤的分解代谢反应，促进伤口愈合改善消化道结构，改善营养状态，提高对资料的耐受性改善临床结果增强免疫力，降低并发症及死亡率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良与疾病疾病并发症营养不足营养摄入营养消耗营养需求晚期肿瘤患者营养支持的方式危重病人营养支持有三种方式：胃肠道内营养（EN），胃肠道外营养（PN），胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。肠内营养还是肠外营养？Ｉｆｔｈｅｇｕｔｗｏｒｋ，ｕｓｅｉｔ！只要胃肠道有功能，就要使用它！肠外营养仅用于：胃肠道完全丧失功能时；胃肠道功能有限，需要补充时。肠外营养的弊端导管性败血症静脉血栓形成胆汁淤积肝功能受损肠道细菌易位肠源性感染肠外营养治疗费用高吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时监测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。避免供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009要素膳氨基酸单体：艾伦多短肽类：百普素非要素膳整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等匀浆饮食组件膳特殊应用膳食肠内营养剂的选择肠内营养应用普遍目前营养支持已经是临床治疗中不可或缺的一部分。尤其是肠内营养，在ICU、神经科、老年科、肿瘤内科等科室应用非常的普遍。肠内营养的途径口服鼻胃管鼻肠管胃造漏空肠造漏PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric根据病人情况选择适宜的鼻饲管鼻十二指肠管鼻空肠管鼻胃管喂养时注意：4度3冲1.角度半卧位大于30°，持续喂养过程中或推注后持续30--60分钟2.浓度浓度及渗透压从低浓度开始3.温度38℃-40℃，以前臂内侧感觉不烫为宜。注入药物前后要用温水冲洗导管，防止导管堵塞。4.速度液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。适度喂得要适度，不宜过多定时检查胃残留物每4-6小时抽吸一次胃腔残留量，如果残留量≤200ml，可维持原输注速度不变，如果残留量≤100ml，可增加输注速度20ml/h，如果残留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度。喂养饭后、喂药前后、定时冲洗肠内营养输注存在风险临床中，病人往往会有很多的输注管路。由于静脉输液器与“静脉留置针”、“PICC”连接，因此，用静脉输液器输注肠内营养，容易把肠内营养导致连接到静脉中。加强肠内营养管理,避免严重并发症正确方法错误方法√并发症及处理1.机械性并发症：主要有鼻咽部和食管黏膜损伤，和管道堵塞。与营养管的硬度、插入位置等有关。并发症2.堵管外露段及肠内段的返折喂养管内径小输入速度过慢营养液粘稠营养液温度低多种药物在管饲中同时输注——管道内絮凝。未按时冲管管道阻塞的处理10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替体外双手交替挤捏可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗注入液体后→等待，足够时间浸泡(约3分钟)→吸出液体→重复数次→直至冲洗干净。不要使用导丝!!问题不能解决:更换管道螺旋胃管远端或体外部分用导丝接三通（一）空注射器抽吸（二）关空注射器（三）停滞30分钟（四）并发症3.感染性并发症吸入性肺炎：是较严重的并发症之一，导致ARDS，病死率达40—50%，多见于年老或昏迷患者。.意识障碍、格拉斯哥昏迷评分(GCS)低于9分。老年患者吞咽、咳嗽反射减弱。体位不当。持续后仰位及床头角度过低。营养液的温度过冷，速度过快、量过多→胃痉挛→呕吐胃排空障碍者（胃残余量＞150ML）胃管插入幽门以下的空肠较胃管插入胃内误吸几率降低如何预防误吸1.鼻饲管位置。鼻饲管误入呼吸道，检查鼻饲管位置传统方法是抽吸胃液法、观察水下气泡和听诊法，临床3种方法联合应用，一般均能确定鼻饲管位置.2.每次鼻饲都要抽胃液证实在胃内才能鼻饲3.避免鼻饲管头端位于食管：常规插胃管长度是从耳垂-鼻尖-剑突45～55cm，但一次性硅胶胃管最末一个侧孔距尖端约8cm，若按常规置管深度，此孔位于贲门以上的食管内，当注入流质时鼻饲液易反流于咽喉部发生误吸，故应延长鼻饲管插入长度8～10cm，让鼻饲管头部的侧孔完全进入胃内，减少食物返流。如果胃管在食管内，注入空气后病人会立即打嗝.如何预防误吸4.床头角度≥30～45°是安全、顺利鼻饲的体位，此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生，病情允许时可采取半卧位。5.鼻饲管位置及输注速度，输注完毕后维持原体位30分钟，密切监测胃潴留量，大于150ml时，应减慢或暂停输注2小时，如发生误吸，应立即停止，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步反流，造成严重后果。并发症4.胃肠道并发症：1.腹泻、腹胀2.胃潴留3.便秘导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在37摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养配方冷污染长期禁食后胃潴留：每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，胃残留150ml,提示有胃潴留，需要延长输注间隔。胃动力药物：胃复安（多巴胺a受体拮抗剂，作用于平滑肌）莫沙必利（消化道促动力剂，增强胃肠道运动，改善功能性消化不良病人的胃肠道症状，不影响胃酸的分泌。）吗丁啉（促进胃排空增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，增强食管蠕动）红霉素（大环内酯类抗生素，促进胃排空无胃分泌作用新斯的明（拟胆碱药，促进胃蠕动，提高胃张力）便秘预防病情允许时，可在配方中增加富含纤维素的蔬菜和水果，或加入适量蜂蜜和香油，保证充分的水分供应。必要时应用缓泻剂或开塞露通便，也可用肥皂水灌肠。并发症代谢性并发症：高血糖症多发生在鼻饲后24h,可以补给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。低血糖症应缓慢停用要素饮食电解质紊乱：经常监测血清电解质变化在肠内全营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。在肠内全营养治疗的实施过程中，护士的责任是：•对营养治疗过程中的护理工作进行监测•对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测•对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询护士的责任蒋朱明《肠内营养》早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。《肠外与肠内营养指南》2008谢谢大家!!