重症病人营养支持.

重症病人营养支持呼吸监护公丕花2011.06.07主要内容营养支持的重要意义营养的基础知识胃肠外营养（PN，PARENTERALNUTIRTION）胃肠内营养（EN，ENTERALNUTRITION）营养水平的评估具体实例营养支持的重要意义负平衡会导致重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩•加重循环及呼吸系统负担•脂肪沉积、脂肪肝•增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担营养代谢的基础知识——机体能量消耗的估算Harris-Benedict公式男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女性BEE（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重；H：身高；A：年龄营养代谢的基础知识——能量需求能量需求（/kg.d）•休息状态25-30Kcal•轻体力活动30-35Kcal•中体力活动35-40Kcal•重体力活动40Kcal•重症病人能量需求25-45Kcal•体重按照理想体重和实际体重的均值计算营养代谢的基础知识——不同营养物质功能特点每克营养物质氧化代谢产生的能量•碳水化合物：4.17kcal•蛋白质：4.4kcal•脂肪：9.3kcal不同营养物质的呼吸商RQ=VCO2/VO2•蛋白质RQ=0.8•脂肪RQ=0.7•碳水化合物RQ=1.03、热氮比♪1959年，FrancisMorre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质），需要同时提供628kJ（150kcal）的热量。♪非蛋白热、氮比（NPC/N）125～150（kcal）：1（g）4、营养支持原则每日能量需要量25～45kcal/(kg·d)。营养物质产热比：•碳水化合物45%～55%•脂肪55%～45%蛋白质：1.2-1.8g/kg.d非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN4、营养支持原则优先肠内营养：•肠道是否可用？（消化道出血、胰腺炎）•胃肠道功能是否紊乱（腹腔内疾患）•胃肠道供给量是否可以满足病人的需要•有无肠外营养的禁忌症周围静脉营养与中心静脉营养非蛋白热量/氮为120～150kcal∶1gN全胃肠外营养全胃肠外营养要素常规营养物质•葡萄糖nonproteincalories,NPC非蛋白热卡•脂肪•蛋白质含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，其它营养成份•1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷•2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、•锰、磷8种……14种•3.维生素：水溶性9种•脂溶性4种微营养素水乐维他格利福斯安达美维他利匹特肠外营养途径PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗营养液渗透压：葡萄糖—5mOsm/g氨基酸—10mOsm/g电解质—1mOsm/mEq葡萄糖150g/L氨基酸50g/L=1400mOsm/L电解质150mEq/LPPN可以耐受900mOsm/L渗透压中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大肠外营养指南A.S.P.E.N.总指南1.不能\不容许\不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。2.PPN用于不能进食或不能吸收经口或经管道提供的营养，不适用CPN时。3.CPN适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，PPN营养支持的利大于弊。肠外营养适应症肠道功能症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛肠内营养失败表现：胃潴留（200ml）吸入肺炎能源制剂碳水化合物制剂：葡萄糖-提供4.1kcal/g-浓度范围2.5-70%-Ph3.5-6.5-10%用于CPN高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷肠外营养制剂脂肪制剂-组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）+等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）脂肪乳剂提供的热卡最大50%；能量糖脂比2：1-提供能量:9kcal/g-必需脂肪酸-携带脂溶性维生素-大小:0.6ųm的乳剂-10-30%中链甘油三酯（MCT）的优点♪中链甘油三酯（MCT）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶A♪MCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清♪力能488kcal/250ml♪力保肪宁488kcal/250ml优点-供能高-渗透作用小-供给必需脂肪酸-无利尿作用-手术和创伤时主要的能源-代谢后呼吸商比较低-代谢与内源脂肪相同缺点♪少数病人会产生乳糜血症♪输注速度慢，250ml需要至少6h脂肪乳剂的优缺点-1克氮=6.25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16%-氧化产生4kcal/g热量-3-20%-分类:必需AA非必需条件必需氨基酸制剂♪平衡氨基酸：8.5%乐凡命（渗透压810mOsm）♪谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm）♪复方氨基酸3AA：肝病♪复方氨基酸9AA：肾用氨基酸乐凡命8.5%乐凡命250ml含氮3.5g，能量85Kcal无严重肝肾疾病的患者谷胺酰胺（Glutamine，Gln）♪谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸，约占总游离氨基酸的50%。机体内Gln的75%储存于骨骼肌中，其余在肝脏中。Gln转运1/3的氨基酸和氮，是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体。Gln是嘌呤、嘧啶合成的前体、神经递质γ-氨基丁酸的合成前体♪Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料。Gln缺乏将导致肠道屏障功能受损，引起胃肠道毒素和细菌移位♪肠外营养制剂：力肽、莱美活力（丙胺酰-谷胺酰胺）♪肠内营养制剂：维沃（游离谷胺酰胺）力太用量：丙氨酰-谷氨酰胺0.3–0.4g/kg/天力太®1.5–2.0ml/kg/天力太®100–140ml/70kg/天最大剂量：力太®2.0ml/kg/天规格：50ml、100ml玻璃瓶装20%的高浓度输液100ml含：20gL-丙氨酰-L-谷氨酰胺=8.20g丙氨酸13.46g谷氨酰胺渗透压921mosmol/L三合一(全合一)组成：葡萄糖氨基酸脂肪乳电解质微量元素维生素优点：渗透压降低减少线路操作ex.卡文（Kabiven)♪每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白质18%）♪非蛋白热卡为590kcal，氮3.8g♪卡文的非蛋白热氮比为590∶3.8＝155∶1全合一优点所有成分无菌混合自动混合仪输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便,适合家庭PN葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功肠内营养Ifthegutworks,useit!当肠道有功能时，应采用肠内营养肠内营养的优势♪维护胃肠道结构和功能的完整性；维持消化液和消化道激素的分泌♪保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源性感染♪更符合人体生理，直接营养胃肠道早期肠内营养♪投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、胃/肠造瘘等♪病人处于头高脚低位，置入胃管或空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开始40～60ml/h，以后每24小时增加10ml/h♪若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说明注入过快或量过大，需及时调整肠内营养的分类成分制剂EN水解蛋白为氮源的成分制剂氨基酸为氮源的成分制剂非成分制剂商品匀浆制剂整蛋白氮源的制剂组件制剂（蛋白质、糖脂肪、维生素等）疾病导向型制剂婴儿、肝、肾呼吸系统（高脂低糖）--瑞能低蛋白血症—瑞高血糖代谢异常—瑞代能全力&瑞代♪二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂♪膳食纤维（DF）——来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和♪缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障瑞素、瑞高——整蛋白、无膳食纤维♪不含膳食纤维百普力、维沃——预消化♪百普力：短肽♪维沃：游离氨基酸♪容易被小肠细胞直接吸收利用♪适宜内科早期危重营养支持♪外科适应症强♪不适宜长期营养支持Eg：能全力主要营养参数♪能量密度（1kcal/ml）♪蛋白质含量蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%（16%）♪蛋白质来源包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）♪投给途径管饲或口服，根据口味♪（管饲口服均可）瑞高特点Fresubin750MCTProductFeatureN:NPC1:100能量：1500kcal/l能量分布：20：35：45（蛋白质：脂肪：糖）蛋白质：75g/l脂肪：58g/lMCT33g/l碳水化合物：170g/l全营养配方高氮热比1：100高蛋白含量（为同体积标准配方的2倍）可作为病人营养支持的唯一来源加速氮平衡、特别适用高蛋白需求的病人—低蛋白血症—高分解代谢瑞高特点/益处(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)高能量密度(1.5kcal/ml)高MCT渗透压低尤其适合能量需求高而液体入量受限患者更快吸收、更好的肠道耐受性代谢过程简单、更好的肝脏耐受直接被小肠粘膜吸收，更快供能避免高渗性腹泻瑞高特点/益处(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第一天第二天第三天第四天第五天第六天输注速率（ml/h）2030~4040~6060~80100125输注量（ml）50010001500150015001500输注时间（h）242424181512休息间隔（h）－－－6912瑞高临床适应症和用法用量预防和纠正低蛋白血症烧伤、严重创伤等应激高代谢疾病术前和诊断前肠道准备伴有脂肪吸收不良的营养不良病人伴有肝胆功能异常的内、外科病人老年病人20-30ml/kg/day►瑞代是唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品►在营养支持过程中使用瑞代，将减少血糖波动对患者的危害瑞代特点瑞代®营养,但不升血糖,降低应激性高血糖的发生及危害缓释淀粉的吸收普通肠内营养瑞代TPF-D可以作为患者的唯一营养来源（管饲/造口）或补充营养来源（口服）TPF-D含膳食纤维，可作为长期营养来源临床应用瑞能(肺部适用)瑞代(糖尿病专用)瑞高能量密度Kcal/ml1.30.91.5热卡比例蛋白质:脂肪:碳水化合物18%:50%:32%15%:32%:53%20%:35%:45%蛋白质酪蛋白大豆蛋白牛奶蛋白脂肪植物油MCT鱼油大豆油大豆油椰子油(MCT)碳水化合物麦芽糖糊精膳食纤维70%缓释淀粉30%果糖膳食纤维麦芽糖糊精蛋白质5.853.47.5脂肪7.23.25.8中链脂肪酸2.303.3W-3脂肪酸0.3没有额外添加没有额外添加碳水化合物10.41217膳食纤维1.31.50渗透压mosm/L350320300包装200ml/瓶500ml/瓶500ml/瓶产品来源含量g/100ml市售的肠内营养制剂比较能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104癌症及上呼吸机病人的肠内营养瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制剂多种规格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂粉剂益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.55