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食品安全事故流行病学调查信息整理表（编号：）一、事件基本信息事件性质：食源性疾病暴发□食物中毒□食品污染□其他发生地区：市（地）县（区）镇（街）村（居）发生单位名称地址类型序号备注单位类型：1学校（托幼机构）；2集体单位；3重大活动现场；4家庭散发；5其他信息来源：监管部门□上级机构□下级机构□同级机构□媒体监测□公众□报告单位名称：联系人：电话：手机：邮箱：二、人群疾病信息人群疾病：无□有□接收信息时间：年月日时分启动调查时间：年月日时分（一）疾病情况1、实验室确诊病例例临床诊断病例例疑似病例例症状病例数比例（%）备注症状（恶心）症状（呕吐）症状（腹痛）症状（腹泻）症状（）症状（）症状（）并发症：无□有□，并发症：住院人数人；重症人数人；死亡人数人；痊愈人数人2、患者临床检验结果摘要：（二）时间分布发病时间：1.最早：年月日时分2.最晚：年月日时分3.潜伏期：最短（小时□天□），最长（小时□天□）平均值（小时□天□），中位值（小时□天□）（三）空间分布1.单位区域病例分布情况单位区域总人数发病人数（人）罹患率（%）区域1（）区域2（）区域n（）合计按事故发生地的最小地理单位（如省、地市、县区、工厂车间、学校班级等）列表整理（四）人群分布性别总人数发病人数罹患率（%）男性女性合计人群发病信息备注：最小年龄：岁最大年龄：岁平均年龄（中位值）：岁三、现场卫生学信息加工制作场所：餐饮许可证：有□无□过期□；面积：平：卫生状况：较好□一般□较差□；敞开式□密闭式□原料仓库储存情况：防鼠设施：有□无□；防蝇设施：有□无□；其它：半成品储存条件：生熟分开：是□否□；冰箱（柜）冷藏：是□否□；可疑食品的制作方法：采样食品来源：留样□就餐者提供□其他人员健康状况：健康证：有人，无人，过期人；近期染病情况：无□有□；病名：，人数人；皮肤损伤：；卫生习惯：；四、实验室采样情况生物样品：份，病例：肛拭子份，咽拭子份，呕吐物份，血清份，其他份；厨师：肛拭子份，咽拭子份，其他份；食物样品：份，食物样品名称：环境样品：份，制作工具份，其他（）份，拟检测项目：（金葡菌□沙门氏菌□肠致泻性大肠杆菌□志贺氏菌□副溶血性弧菌□蜡样芽孢杆菌□变形杆菌□诺如病毒□亚硝酸盐□其他：）样品外送信息：份，拟测项目：五、事件进展及预后等情况说明：报告单位：（公章）报告人：报告时间：年月日联系电话：