重症监护护士在ABCDE集束化措施中的角色

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重症监护护士在ABCDE集束化措施中的角色想过在这样的环境中工作吗?呼吸机支持的患者神志清楚、安静、没有发生谵妄;不能通过语言交流的患者可以有效地表达自己的需求:更好的疼痛控制、改变体位、或增加信心。你是否想象过ICU是这样的一个环境:在这里以护士为主导,以病人为中心,以循证为基础,各个科室互相合作,以维持和恢复患者的机体功能和神经认知功能为目标。最近提出的ICU临床实践集束化措施可以有效地改善目前的环境。唤醒(Awakening)、呼吸(Breathing)、合作(Coordination)、谵妄的监测与管理(Delirium)和早期活动(Earlymobility)的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中,可提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。越来越多的证据表明:危重症患者多会并发ICU获得性谵妄和无力。ICU获得性谵妄和无力不仅影响患者疾病的愈合,还与患者机体功能和神经认知功能的下降有关,而治疗该并发症的费用很高。最近提出了管理ICU获得性谵妄和无力的集束化措施,它基于循证实践,通常由ABCDE集束化措施中的3—5个组成,可改善患者的预后。唤醒(Awakening)、呼吸(Breathing)、合作(Coordination)、谵妄的监测与管理(Delirium)和早期活动(Earlymobility)的集束化措施应使用于ICU患者的日常生活中,以提供给患者最好的有关谵妄、制动、镇静/镇痛和呼吸机方面的管理。ABCDE集束化措施实施的基础取决于以下三方面:(1)改善ICU团队成员间的交流;(2)规范的护理流程;(3)减少过度镇静和缩短呼吸机使用时间。而过度镇静和呼吸机使用时间延长会导致谵妄和无力的发生。支持护士实施镇静与每日唤醒的证据许多危重症患者在ICU期间需要止痛剂或镇静剂,且通常为阿片类药物、苯二氮卓类药物、催眠药和抗精神病药结合使用。使用这些药物的益处:有利于患者机械通气;提高患者在有创操作中的配合;避免患者的过激行为给患者自身或工作人员带来的伤害;和缓解患者的疼痛与焦虑。但是,镇静镇痛也会给患者带来副作用:呼吸窘迫、低血压、肾功能衰竭、和心血管功能失调。有研究显示:镇静镇痛药物的使用与ICU获得性谵妄的发生相关,尤其是苯二氮卓类药物的使用。因此,应减少镇静药物的使用。根据指南使用镇静药物可减少镇静副作用的发生。对比研究中也显示了护士管理镇静镇痛的优势:更精准的镇静效果,减少疼痛与焦虑,减少药物使用与成本,避免人机不同步,降低呼吸机相关肺炎的发生率。减少ICU患者使用镇静药物的另一个方法是实施每日唤醒。Kress在2001年对机械通气患者进行的随机对照试验表明:实施每日唤醒(使用SATs进行评估)的患者呼吸机支持的时间减少,ICU住院日缩短,精神症状的发生减少。回顾性研究显示:使用SATs的患者并发症的发生几率明显下降。并发症包括:呼吸机相关肺炎、上消化道出血、菌血症、气压伤。Kress的研究不仅证明了SATs的安全性,对接受机械通气患者的长期预后也有益。使用SATs评估每日唤醒的患者,发生创伤后应激障碍(PTSD)相关症状的几率减少。支持呼吸治疗师实施自主呼吸试验的证据SATs用于评估患者是否需要镇静,而SBTs(自主呼吸试验)用于评估呼吸机支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等发现使用SBTs可减少撤机时间。Ely等的研究表明:与以医生为主导的患者相比,以呼吸治疗师为主导的患者的撤机时间明显缩短。支持结合使用SATs与SBTs的证据唤醒与呼吸锻炼相结合(ABC),即由护士进行镇静管理,呼吸治疗师进行呼吸管理。Girard的随机对照试验表明:使用ABC的患者可以较早脱机,较早转出ICU或医院,镇静时间缩短。支持谵妄的监测与管理的证据谵妄是指大脑功能的急性改变,在ICU很常见。机械通气的成人患者,其谵妄的发生率为83%。谵妄会导致ICU停留时间延长,住院时间延长,使用镇静与约束的时间延长,意外拔管的几率增加,和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后还会受到谵妄的影响,发生出院后后遗症:器官功能下降,6个月死亡率和1年死亡率增加,和长期的神经认知功能缺损。因此,需要有效可靠的镇静评估工具和谵妄筛查工具。许多研究表明:在不使用评估工具的情况下,临床医生会漏诊绝大部分的谵妄患者。其原因为其症状通常是隐性的。比如:在外科ICU和创伤ICU机械通气的患者,活动抑制型谵妄(表现为抑郁,无精神运动性激越)发生率远高于混合型或单纯的活动亢进型谵妄。最常用的ICU谵妄评估工具是:ICU意识模糊评估法(CAM–ICU),和危重患者谵妄筛查表(ICDSC)。CAM–ICU主要用于危重且无法进行语言交流的患者,它将谵妄定义为四个诊断特征:特征一:患者出现急性的意识改变或波动;特征二:注意力不集中;特征三:意识水平改变;特征四:思维混乱。ICDSC由8个问题组成,其评分为1分(存在)或0分(不存在),当总分≥4分时即为谵妄。更多的谵妄评估工具可登录查找。支持患者早期活动的证据Schweickert等进行的随机对照研究表明:对于重症患者,通过使用SATs评估,并且进行早期锻炼和活动是安全的。即使仅33%的气管插管患者只是从床上移到椅子上,仅15%的患者使用了轮椅,但是他们的器官功能和认知却有了改善。对于气管插管患者,床上主动运动主要包括:床边坐起和梳洗。最近进行的镇静和早期活动的CQI包含以下内容:(1)将内科ICU医嘱“床上活动”改为“允许范围内活动”;(2)不再持续镇静,而是“需要时”给予一次负荷剂量;(3)制定并使用专业的物理治疗指南;(4)制定相关的安全指南;(5)配备全职物理治疗师一名,职业治疗师一名和兼职康复师助手一名;(6)对接受康复治疗的患者请理疗科医生会诊;(7)对于重症或长期肌肉无力的患者请神经内科医生会诊。在该项CQI期间,苯二氮类药物的使用明显减少,患者镇静与谵妄的状态明显改善,进行康复治疗的患者增加,ICU停留日和住院日缩短。ABCDE集束化管理在过去十年,即使有不断的证据表明SATs,SBTs,谵妄的监测与管理,和早期活动对患者十分有益,但是在ICU并没有广泛应用。在一项对1384名医生、护士、呼吸治疗师和药剂师的调查显示:40%的受调查者没有对患者进行谵妄的筛查,近1/3的受调查者未按照指南进行镇静。只有22%的ICU医务人员每日对患者进行SATs评估,使用SBTs的为31--42%,而进行早期活动的基本没有。因此,重症护理研究者出台了一系列的措施,用于管理ICU获得性谵妄与无力。ABCDE集束化管理的首要目标是:减少ICU获得性谵妄与无力的发生,减轻其副作用。为了保证ABCDE集束化管理的有效使用,推荐每日对每位ICU患者使用集束化管理。ABCDE集束化管理包含3部分独立而又互相联系的部分:(1)唤醒与呼吸试验相结合,(2)谵妄的监测与管理,和(3)早期活动。下文将描述ABCDE集束化管理的基本组成成分,以及举例说明如何灵活化实ABCDE集束化管理。如何进行唤醒与呼吸试验相结合机械通气的患者均应进行ABC的评估(表一、图二)。护士主要进行SAT评估,呼吸治疗师主要进行SBT评估,医生决定患者是否可以拔除气管插管。因此医务人员间密切有效的交流对于其成功十分重要。唤醒与呼吸试验相结合有4个主要的步骤(表一):步骤一:SAT安全性筛查:护士根据问题结果,判断停用镇静药物对患者是否安全(表一)。一旦问题的答案为“是”,则患者仍应持续使用镇静药物,在24小时后再次评估。若所有问题的答案均为“否”,可进入第2步。步骤二:护士进行SAT评估:SAT包括停止使用所有的镇静药物,(当患者存在疼痛时,可持续使用镇痛药物)。SAT期间,禁止单次静脉推注镇静药物,若患者存在疼痛,可遵医嘱按需使用镇痛药物。接下来,护士根据表一的描述,来评估患者是否可以进行SAT。若患者符合任一项,则不能行SAT,需重新使用镇静药物,镇静药物的开始剂量为停用前剂量的一半。24小时后,再次从步骤一开始评估。在停用镇静药物期间,若患者对声音刺激有睁眼反应时,不论试验时间的长短,均应判断为患者通过SAT,请呼吸治疗师进行SBT安全性筛查。若患者在4小时内对声音刺激无反应,但未出现步骤二所描述的情况时,也应判断为患者通过SAT。步骤三:SBT的安全性筛查。呼吸治疗师通过下列问题(表一),判断SBT对患者是否安全。若任一问题的答表一唤醒与呼吸试验相结合的实施步骤步骤一:护士进行自然觉醒试验(SAT)的安全性筛查。护士通过回答下列问题,判断停止使用镇静药物对患者是否安全。如:1.患者因为癫痫发作而使用镇静药物吗?2.患者因为酒精戒断而使用镇静药物吗?3.患者在使用麻醉剂吗(神经肌肉阻滞剂)?4.患者的RASS评分2分吗?5.患者最近24小时内发生过心肌缺血吗?6.患者的颅内压(ICP)20mmHg吗?7.患者使用镇静剂来控制颅内压吗?8.患者最近接受过ECMO治疗吗?步骤二:护士进行SAT试验。护士通过评估决定患者是否可以停用镇静药物,若患者符合下列之一的即为SAT失败。如:1.RASS评分2分且超过5分钟2.指测氧饱和度88%且超过5分钟3.呼吸频率35次/分且超过5分钟4.新发的急性心律不齐5.ICP20mmHg6.符合下列的2项或以上呼吸窘迫的症状:心率增加超过20次/分,心率55次/分,使用呼吸辅助肌,腹式呼吸,大汗淋漓,呼吸困难步骤三:呼吸治疗师进行自主呼吸试验(SBT)的安全性筛查。呼吸治疗师通过回答下列问题,判断SBT对患者是否安全。如:1.患者需要长期机械通气吗?2.患者的指测氧饱和度88%吗?3.患者的吸入氧浓度50%吗?4.患者的PEEP7cmH2O吗?5.患者在最近24小时内发生过心肌缺血吗?6.患者的颅内压(ICP)20mmHg吗?7.患者使用镇静剂来控制颅内压吗?8.患者最近使用过血管活性药物吗?9.患者吸气力量不足吗?步骤四:呼吸治疗师进行SBT试验。呼吸治疗师通过评估决定患者是否可以使用SBT,若患者符合下列之一的即为SBT失败。如:1.呼吸频率35次/分且超过5分钟2.呼吸频率8次/分3.指测氧饱和度88%且超过5分钟4.ICP20mmHg5.符合下列的2项或以上呼吸窘迫的症状:使用呼吸辅助肌,腹式呼吸,大汗淋漓,呼吸困难,意识急剧改变,急性心律不齐案为“是”,则患者不能进行SBT,需继续机械通气,在24小时后继续步骤三,护士应重新使用镇静药物。若所有的答案均为“否”,呼吸治疗师可进入下一步。步骤四:进行SBT。呼吸师可将呼吸机模式改为CPAP、PEEP为5,或T管呼吸。通过观察患者有无出现表一中的症状,呼吸治疗师可判断SBT是否成功。若出现任一症状,即为SBT失败,患者需重新进行机械通气。呼吸治疗师应将结果告知护士,提醒护士重新使用镇静药物。护士与呼吸师应在24小时后从步骤一开始重新评估。若患者自主呼吸持续30—120分钟,且未出现步骤四的症状,SBT成功,医生可考虑拔除气管插管。图2唤醒试验与呼吸试验的实施步骤进行唤醒试验(SAT)安全性筛查l若通过,继续步骤二l若未通过,继续镇静治疗,24小时后再评估进行SATl若通过,继续步骤三l若未通过,-需要时,重新使用镇静剂,从停用前的半量开始使用-查房时分析SAT未通过的原因-24小时后从步骤一开始评估进行自主呼吸试验(SBT)安全性筛查l若通过,继续步骤四l若未通过,-需要时,重新使用镇静剂,从停用前的半量开始使用,以达到镇静目标的最低剂量维持-查房时分析患者的病情进行SBTl若通过,考虑拔管l若未通过,-重新进行机械通气-24小时后从步骤三开始评估-需要时,重新使用镇静剂,从停用前的半量开始使用-查房时讨论SBT失败的原因谵妄的监测与管理的主要内容ABCDE集束化管理建议:对收住成人ICU的患者,均需进行镇静谵妄评估。每2-4小时进行镇静评分,同时记录患者的生命体征。当患者精神症状出现改变时,至少每班评估并记录谵妄(CAM-ICU或ICDSC)。表2患者发生谵妄时如

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