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重症急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)重症急性胰腺炎是一凶险疾病，发病机理复杂，病死率高(20%)。SAP一旦开始，病情可不断加重，远离胰腺的器官损害可超过原发病灶，甚至造成多器官功能障碍综合征(MODS,multipleorgandysfunctionsyndrome)而死亡。各种治疗措施，甚至手术清除了胰腺坏死组织后也不能阻止其不断加重的发展趋势。基于以上，人们认识到“腺腺自身消化”理论已不能完全解释病程的发展机制。胰液排放受阻胰腺缺血酗酒…………胰蛋白酶大量激活激活糜蛋白酶弹力蛋白酶磷脂酶A2(PLA2)胰腺自身消化磷脂酶A2胆汁中的卵磷脂脑磷脂溶血卵磷脂溶血脑磷脂破坏细胞膜磷脂细胞坏死胰腺组织破坏在AP时,有活性的磷脂酶A2↑,与AP的严重程度成正比。1.胰酶自身消化急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)发病机制研究进展急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)发病机制研究进展2.微循环障碍学说现已公认:胰腺的出血和坏死并非全因胰腺组织溶解破坏,胰腺微循环障碍亦有重要作用。胰腺的血供丰富,独立小叶内动脉分支之间无吻合支,属终末动脉。①微血管痉挛胰腺缺血②微循环通透性↑→④血液高凝状态,血小板凝集,血栓形成。③WBC粘附微血管壁,释放大量炎症介质3.氧自由基(OFR)的损伤作用急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)发病机制研究进展AP时,氧自由基产生↑,清除↓,氧自由基集聚→↓→胰腺腺胞细胞坏死,胰腺损伤细胞外、内的胰酶激活4.一氧化氮(NO)在AP发病中的作用血管过度扩张,血流淤滞,胰腺血流低灌注NO→过氧化硝酸盐和H2O2氧自由基产生→胰腺腺胞的毒性作用参与AP时肠道的病理过程急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)发病机制研究进展6.细菌移位的影响肠粘膜缺血性损伤,屏障作用破坏→肠内细菌移位到胰腺→胰腺感染(主要因素)。细菌乃至真菌移位感染是影响AP严重程度及死亡率的主要因素!5.胰腺细胞内钙(Ca2+)超载化学梯度趋势影响各类致病因子→胰腺腺胞细胞膜完整性受损害,细胞外Ca2+异常开放的Ca2+通道↑↑↑细胞内Ca2+腹腔巨噬细胞过度活化7.白细胞内皮细胞相互作用学说和细胞因子学说1988年Rindernecht提出的“白细胞过度学说”，认为在损伤因子刺激下,单核/巨噬细胞释放出多种细胞因子如TNF-α、IL-1、2、6、8、10,内皮细胞粘附分子-1(ICAM-1),核因子-KB(NF-KB)等，造成胰腺及邻近组织细胞损害。当这些炎症介质进入血液循环后，将激活(扳机样作用)体内其他炎性细胞(瀑布样级联反应)，释放出更多的炎症介质[血小板活化因子PAF,磷脂酶A2(PLA2),PGI2,血栓素TXA2]，导致全身炎症不断加剧，形成了全身炎症反应综合征(SIRS，systemicinflammatoryresponsesyndrome),这是造成SAP死亡的主要原因。急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)发病机制研究进展急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)流行病学☛AP全球发病率有逐年升高趋势酒饮量↑肥胖人群增加诊断技术提高☛性别：男性＞女性☛高发年龄：40〜60岁病因胆源性酒精性特发性其他纽约瑞典新德里32%38.4%49%20%31.8%23.6%18%23.2%16.5%29%6.6%10%AP病因比较胆源性+酒精性52%72.6%69%SAP早期并发症①SIRS②ARDS③DIC④应激性溃疡⑤急性肾功能衰竭⑥休克⑦急性肝炎⑧胰性脑病⑨肠麻痹⑩肾上腺皮质功能不全晚期并发症①腹腔脓肿②门静脉高压症③继发性糖尿病④胰源性消化不良⑤胰瘘⑥假性囊肿⑦胰性胸、腹水⑧胃、肠瘘非手术治疗方法进一步充实完善改善微循环阻断细胞因子、炎症介质的恶性循环血液滤过抗体中和疗法、细胞因子调节合理应用抗生素,预防真菌感染肠内营养使用生长抑素(善宁sandostatin,奥曲肽octreotide,思他宁stilamin)在SAP的早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗手术指征进一步趋于统一、规范、简单化及创伤小目前不主张在发病2周(?)内手术延期手术坏死组织分界清楚,手术范围较小,避免切除过多组织｡手术指征①症状体征经治疗后不缓解,存在感染状态,临床表现为体温≥38℃,血常规ＷＢＣ≥20×109/Ｌ,腹膜刺激征≥2个象限,正规非手术治疗24ｈ无效者;②腹水或胰腺周围积液穿刺,细菌学证实发生感染者;③ＣＴ显示脓肿征象,并出现气泡征者;④出现局部并发症:胰腺假性囊肿大于6ｃｍ,胰腺脓肿,肠外瘘者。判定SAP感染的另一提法Block等曾提出感染的4个危险指标①体温38.5℃②碱剩余(baseexcess,BE)4mmol/L(正常值-3～+3mmol/L),③血细胞压积(HCT)0.35④动脉血氧分压(PaO2)60mmHg(8kPa),吸入纯氧仍无改善,可能是ARDS的先兆(正常值:80～100mmHg,10.7～13kPa)｡前3项阳性者,在统计学上感染并发率达85%。CT示胰内、胰周有气泡征╋超声或CT引导下穿刺、涂片、细菌培养感染途径①血源性②细菌从肠道移位③治疗过程中的各种诊疗措施，可使细菌以不同途径侵入胰腺常见细菌大肠艾希氏菌(大肠杆菌)(35%)克雷白杆菌(25%)肠球菌(24%)葡萄球菌(14%)其它(2%)Frey对180例SAP进行回顾性分析未用抗生素组胰腺感染率76%预防性使用亚胺培南组感染率降至27%预防性使用抗生素，一般至少7～10ｄ对是否预防性使用抗生素有争议静脉注射亚胺培南(泰能tienam=imipenem+cilastatin)、甲硝唑后120min，在胰腺组织中的药物浓度分别为6.0mg/kg、3.5mg/kg，明显高于其最小抑菌浓度。可首选亚胺培南，病情严重者应延长疗程，对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌均有效。氧氟沙星(ofloxacin)的胰腺组织/血清药物浓度比分别为59%、52%。因此也可选择氧氟沙星╋甲(替、奥)硝唑方案。如何选择使用抗生素(metronidazole,tinidazole,ornidazole)头孢哌酮③(cefoperazone)的胰腺组织/血清药物浓度比为108%，SAP时为70%。次选第三代头孢(舒普深cefoperazone+sulbactam)╋甲(替、奥)硝唑方案。第三代头孢、喹诺酮类(fluoroquinolones)和氯林可霉素(clindamicin,anti-anaerobicantibiotics)联合使用时，对葡萄球菌和厌氧菌感染有特效如何选择使用抗生素如何理解“个体化治疗方案”?①胆源性SAP是外科手术的指征;②非胆源性SAP的早期，采取以器官功能维护为中心的规范的非手术治疗;③手术主要针对在非手术治疗过程中胰腺组织坏死,出现感染灶者。胆源性SAP的病因治疗急性暴发性胰腺炎(fulminantAP)清除坏死、感染灶及胰周围脓肿并发症的处理:腹腔脓肿假性囊肿胰瘘(内瘘或外瘘)胃、肠瘘门静脉高压症腹腔间室综合征的减压及引流手术治疗在SAP中的地位AbdominalCompartmentSyndrome(腹腔间室综合征)出现少尿—心输出量↓，内脏血流↓,肾灌注↓对呼吸的影响—气道压↑、低氧血症对血流动力学的影响—心输出量减少、下腔静脉压升高，静脉淤血,血压↓大脑缺血，颅内压↑酸中毒休克腹腔内压(正常为0kPa)2.45kPa(25cmH2O)腹腔前后径׃左右径0.8有上述临床表现(多于1项)，可诊断为腹腔间室综合征腹腔间室综合征的手术是为了解除腹腔内高压，改善有效循环血容量,清除腹内酶性毒物、细胞因子及渗液,安置引流管，持续冲洗引流……,都未能显著有效地降低其致死率。因此，早期积极预防SAP继发腹腔间室综合征显得更为重要!谢谢!阅片时间张扬男22岁住院号:537434入院日期:2005.5.8.手术日期:2005.5.30.张扬男22岁住院号:537434入院日期:2005.5.8.手术日期:2005.5.30.1年前因自发性脾破裂在SXSRMYY行脾切除术;5个月前因食油腻致左上腹痛,在SXSRMYY诊断为急性胰腺炎经治好转;4周前再次类似发作｡住院当日(2005.5.8.)血淀粉酶:228U/L尿淀粉酶:1500U/L体温始终370C每逢进食则腹痛｡张扬男22岁BUS也提示:胰尾有一78X58mm囊肿｡如何处理?手术与否?为什么?2005.5.30.手术2005.6.16.行Oddi括约肌切开术,有胰液涌出｡张建国男49岁住院号：477815发作性上腹痛一月，皮肤黄染五天。无发热。CT:胰腺病变ERCP显示:胰管显影ERCP显示:胆总管大致正常;胆囊管显示｡CT显示胸腔积液︵左侧明显︶胆源性胰腺炎!