重症胰腺炎的诊断与治疗.

CompanyLOGO急性重症胰腺炎的诊治掌握急性重症胰腺炎的诊断、鉴别诊断及治疗策略重点:急性重症胰腺炎的诊断及鉴别诊断难点：急性重症胰腺炎的外科手术时机把握•AP的病因、病理变化、分型、分期？•SAP的诊断及评估（临床评估标准及CT评估标准）？SAP的并发症、鉴别诊断？•ASC的诊断及治疗？•重症胰腺炎治疗策略（早期CVVH的治疗意义）？•手术治疗时机？问题：病因胆道疾病暴饮暴食、过度饮酒十二指肠液返流创伤因素胰腺微循环障碍高血脂症、高钙血症等其他因素病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流胆酸高脂血症→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断胰酶激活、释放胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血、损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病、妊娠感染细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明高脂血症胰腺炎TG11.3mmol/L高风险AMS升高不明显发病率上升实验室和其他检查白细胞计数炎症因子淀粉酶脂肪酶淀粉酶、内生肌酐清除率比值急性胰腺炎影像学检查B超评估胆道系统结石是否为其病因CT最佳影像学检查MRCP显示胰管解剖结构和检测胆总管结石方面优于CT增强CT•可以辅助诊断•了解胰腺有无坏死以及坏死的范围–过早的检查可能低估坏死的范围，须动态观察–增强后胰腺坏死表现为未强化的低密度区（40HU以下）–脂肪坏死增强后表现为胰腺周围、肠系膜根部区域的无边界的不均匀低密度区–液体积聚表现为边界较清的均匀的更低密度区•出现“气泡征”提示感染的存在•可发现残余的感染•可以作为病情严重程度的评估•建议定期行CECT（1周）增强CT扫描是最佳的影像诊断方法CT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT•CT严重程度分级–A级：正常胰腺—0分–B级：胰腺局部或弥漫肿大—1分–C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出—2分–D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚—3分–E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿—4分–A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。•CT坏死程度评分–小于30%—2分–小于50%—4分–大于50%—6分•CTSI：严重程度评分+坏死程度评分•大于6分为重症胰腺炎CT严重指数（CTSI)临床表现症状腹痛、腹胀恶心、呕吐黄疸发热休克和多器官功能衰竭临床体征腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少轻型急性胰腺炎临床体征体征明显重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。腹膜炎三联征麻痹性肠梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Cullen征、Grey-Turner征腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭手足搐搦：（低钙血症）重型急性胰腺炎脐周围皮肤青紫Cullen征两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Grey-Turner征•各种评定标准都有优、缺点，应综合考虑•Ranson,Glasgow–入院初期即可评定，相对简单–兼顾了年龄因素–注重实验室检查指标–评定有时限性•APACHEII–考虑了年龄和既往健康状态–可实时评估–相对繁琐–不是胰腺炎专用，未包括胰腺炎局部情况判定方法的评价•CTSI–反应胰腺周围局部情况–与胰腺炎严重程度相关性好–对指导外科治疗很有帮助–没有反应病理生理情况•JSS–简便–涵盖了临床症状，实验室检查，胰腺局部情况–未考虑年龄和慢性疾病等情况–判定为重症的有可能为轻症•临床表现：寒战，持续发热，心率增快，腹膜刺激征•血液化验：白细胞，中性粒细胞升高，CRP升高•内毒素检测•血培养•CT或超声引导下穿刺脓液或坏死组织细菌学检查感染性胰腺坏死的诊断•表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO20.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO27020061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7•表9-6APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.40.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)评分=A+B+C•表9-3BalthazarCT分级系统A级胰腺正常B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）C级除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区E级胰周有2个或多个积液积气区–并发症表现：假性囊肿4—6W形成，如6周不吸收→引流脓肿胰外表现小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚感染性坏死坏死物出现气泡→气肿性胰腺炎血管门脉或肠系膜血管栓塞假性动脉瘤形成脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A确诊淀粉酶（脂肪酶）≥3倍特征性的CT急性胰腺炎特征性腹痛、体征诊断SAP是指AP伴有脏器功能障碍，出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。SAP的APACHEⅡ评分≥8；BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级。轻型胰腺炎80％，预后好。重型急性胰腺炎死亡率达20%。分为Ⅰ型、Ⅱ型。临床分型分型重症急性胰腺炎暴发性急性胰腺炎Ⅱ型：合并器官功能障碍Ⅰ型：不合并器官功能障碍•临床上病情极其凶险•定义为SAP发病后72小时出现下例之一–肾功能衰竭–呼吸衰竭–败血症–凝血功能障碍–严重全身炎症反应综合征早期重症急性胰腺炎（暴发性SAP)病程分期急性反应期全身感染期残余感染期发病至2周左右发病2周至2月左右发病2-3月后分期全病程可分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的有一期，有的有两期，有的有三期。1．急性反应期自发病至2周，常可有休克、呼吸衰弱、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。2．全身感染期2周～2个月以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。3．残余感染期时间为2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅鉴别诊断胃十二指肠穿孔急性胆囊炎急性肠梗阻肠系膜血管栓塞急性心肌梗死内科治疗A手术治疗C微创治疗B治疗日本急性胰腺炎治疗指南JHepatobiliaryPancreatSurg(2006)13:61–67中国急性胰腺炎诊治指南（草案）胆源性胰腺炎ANPCT血滤腹膜后腔CT置管腹腔积液腹腔镜灌洗坏死组织感染肾镜扩大、粗管、灌洗小切开、清创、引流坏死组织残腔缓解拔除•对重症急性胰腺炎不宜把内科保守治疗和外科手术治疗作为两个对立面，但应提倡手术的“创伤微型化”(miniaturizationoftrauma)的新观念•应重视与胰腺炎和腹膜后组织的病理改变为出发点，选择适当时机和适当的手术治疗•多学科的综合治疗–最具临床经验的外科医师—决策–ICU医师—液体管理，器官功能支持–外科医师—手术清创，引流管理–内镜医师，介入医师—各种非手术治疗措施–感染、营养—重要，贯穿治疗全过程•治疗重点–SIRS,MODS:ICU–坏死性胰腺炎，坏死感染:外科–ACS：ICU,外科•专科ICU？治疗•抗生素使用•生长抑素的疗效•营养支持和治疗一般治疗措施•SAP一旦发生感染，将使治疗变得复杂，死亡率也随之增加•感染部位–坏死组织感染（感染性胰腺坏死）–胰腺脓肿–假性囊肿感染•微生物种类（肠道菌为主）–阴性杆菌：大肠杆菌，克雷伯菌，假单孢菌–阳性球菌：粪球菌–真菌–混合感染更常见•抗生素使用种类–广谱–胰腺组织中浓度高–推荐使用：亚胺培南（泰能），莫西沙星（拜复乐），舒普深SAP抗生素使用•预防性使用抗生素的作用还有争论•很多RCT研究不支持预防性应用抗生素Antibioticprophylaxisisnotprotectiveinsevereacutepancreatitis:asystematicreviewandmeta-analysisNadimS.Jafri，etalTheAmericanJournalofSurgery(2009)197,806-813预防性使用抗生素对SAP的死亡率，外科干预率以及坏死组织感染的发生率无有效的预防作用，对预防非胰腺的感染有一定作用。•不仅仅是营养支持，也是治疗的手段•营养治疗–减轻炎症反应–调节免疫（immunonutrition）–促进细胞、组织、器官快速康复营养•急性期液体复苏后，内环境稳定，循环稳定后即可开始•TPN–20kcal/kg30kcal/kg–脂代谢正常可给予脂肪乳–补充谷氨酰胺–脂肪乳:大豆油鱼油橄榄油•TPN+EN营养•禁食–肠粘膜萎缩，损伤–肠道细菌移位–SIRS,感染，MODS•强调早期•急性期，肠道功能恢复，无ACS即可开始•推荐使用鼻-空肠喂养，少量报道鼻-胃喂养也是安全的•阶段、序贯方式EN•胆源性胰腺炎非手术胆道引流•腹腔灌洗•持续血液净化疗法•动脉灌注疗法特殊治疗措施•EarlyEndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyVersusConservativeManagementinAcuteBiliaryPancreatitisWithoutCholangitisAMeta-AnalysisofRandomizedTrialsMaximS.Petrov，etal.AnnSurg2008;247:250–257•Conclusion:Inthismeta-analysis,earlyERCPinpatientswithpredictedmildandpredictedsevereABPwithoutacutecholangitisdidnotleadtoasignificantred