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重症营养常规与2016SCCM/ASPEN营养指南解读重症医学科苏龙翔营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标•合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。•营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）评估015•采用ASPEN评分法（NRS-2002）营养不良状况评估（分值越高营养不良状况越严重）0分营养状况正常1分轻度3个月内体重下降＞5%或前一周饮食为正常的需求的50%-70%2分中度2个月内体重下降＞5%或BMI在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的25-60%3分重度1个月内内体重下降＞5%或BMI＜18.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的0-25%疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养需求正常1营养需求轻度增加不需卧床2营养需求重度增加需卧床3营养需求重度增加如机械通气年龄评分：年龄大于等于70岁加1分营养不良状况评分+营养需求增加程度评分之和加年龄分=总分ESPEN评分总分大于3分患者处于营养风险中需进行营养支持ESPEN评分总分小于3分每周进行营养的再评估营养支持的原则015•重症病人的营养支持应尽早开始•重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力•只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持•任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养营养支持途径015•肠外营养支持（PN）•肠内营养营养支持（EN）•随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）–PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低–早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短危重病人能量补充原则•急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；•在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。肠内营养支持（EN）•胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养•只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养•对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养•重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度•无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养•通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养的禁忌症•当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔•严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化•对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养途径选择与营养管放置•鼻胃管（最常用）•鼻空肠（最合适）•经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）•经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）•其他肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人华瑞系列流程病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否常见并发症及处理在EN支持早期应密切注意•胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。•持续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐渐增加量与浓度。并发症：•胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；•腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；•误吸：极为严重，重在预防！•其他：管路堵塞肠外营养支持（PN）指征：•胃肠道功能障碍的重症病人•由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人•存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌：–早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡–严重肝功能衰竭，肝性脑病–急性肾功能衰竭存在严重氮质血症–严重高血糖尚未控制肠外营养途径•经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（或PICC）；•营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；•荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；肠外营养支持（PN）的时机•如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与非营养支持治疗。对于既往体健、无蛋白质-热量营养不良的重症患者，可在患者入院7天后采用肠外营养。•若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养•当患者备上消手术，无法肠内营养时–营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后–无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养–仅对估计疗程≥7天患者采用肠外营养补充该给多少？•评估营养需要：–间接能量测定仪–HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg）BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76ABEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A–根据体重：BMI≥30kg/m2使用调整体重调整体重=IBW+0.25(ABW-IBW)或1.1×IBW理想体重（IBW）男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54校正体重（Adjustedbodyweight,ABW)=IBW+0.4(实际体重‐IBW)(kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重•使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利肠外补充的主要营养素•碳水化合物•脂肪乳剂•氨基酸/蛋白质•水、电解质的补充•微营养素的补充（维生素与微量元素）原则•葡萄糖（3.4kcal/g）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；•脂肪（9kcal/g）补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；异丙酚：1kal/ml；•蛋白质（4kcal/g）供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100-150kcal：1gN；•降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；•维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。肠外营养相关并发症•代谢性并发症•技术性并发症•感染性并发症TPN配制•确定目标能量•计算非蛋白热卡供给量：糖+脂肪•确定蛋白质供给•添加维生素等微量元素•注意调整液体量和渗透压Tips：Dextrose5g=1mOsmAA10g=1mOsm20%fatemulsion1.3-1.5g=1mOsmElectrolytes1mEq(毫克/当量)=1mOsm营养支持监测A营养评估Question:Doestheuseofanutritionriskindicatoridentifypatientswhowillmostlikelybenefitfromnutritiontherapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1.Basedonexpertconsensus,wesuggestadeterminationofnutritionrisk(forexample,nutritionalriskscore[NRS-2002],NUTRICscore)beperformedonallpatientsadmittedtotheICUforwhomvolitionalintakeisanticipatedtobeinsufficient.HighnutritionriskidentifiesthosepatientsmostlikelytobenefitfromearlyENtherapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。A2.Basedonexpertconsensus,wesuggestthatnutritionalassessmentincludeanevaluationofcomorbidconditions,functionofthegastrointestinal(GI)tract,andriskofaspiration.Wesuggestnotusingtraditionalnutritionindicatorsorsurrogatemarkers,astheyarenotvalidatedincriticalcare.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。NRS-2002Risk3；Highrisk≥5NUTRIC评分WithoutIL-6≥5；IL-6≥6A营养评估Question:Whatisthebestmethodfordeterminingenergyneedsinthecriticallyilladultpatient?问题：确定成年危重病患者能量需求的最佳方法是什么？A3a.Wesuggestthatindirectcalorimetry(IC)beusedtodetermineenergyrequirements,whenavailableandintheabsenceofvariablesthataffecttheaccuracyofmeasurement.[QualityofEvidence:VeryLow]。如果有条件且不影响测量准确性的因素时，