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重症病人的营养治疗云南省第三人民医院王智英营养的不同阶段的认识：•名称的改变代表理念的变化:静脉高营养(70年代)全胃肠外营养TPN(80-90年代)胃肠外营养PN(2000年之后)•临床营养观念的改变:人工胃肠营养支持营养治疗ESPEN(欧洲肠内与肠外营养学会)2008最新的理念：FromCareToCure.从支持到治疗。启动胃肠的意义大于营养！！！1、恢复正常功能；2、防止胃肠道应急性损伤；3、防止病源微生物及毒素移位,MODS营养是治疗的重要部分为什么要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）,防止细菌移位、应激性胃肠道损伤。目录1.重症病人的肠道功能与营养2.早期肠内营养，早到何时3.肠内营养不耐受的对策4.病例报告ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难16%的病人表现为便秘法国的一个多中心研究MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-145340%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍重症病人胃肠功能障碍——原因低灌注（休克、脓毒症）机械通气炎症因子电解质紊乱:低钾血症、低镁血症高血糖疾病本身：MODS,严重的血流动力学紊乱,sepsis,腹腔间质综合症药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚肠内营养还是肠外营养？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！肠外营养仅用于：胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时危重病人营养支持方式：肠内还是肠外?外科重症病人：•80%可耐受TEN•10%可接受混合形式EN+PN•10%无法耐受EN，只能TPN.《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见》（2006）肠外营养vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受肠外营养与肠内营养治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：感染并发症肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.P=0.0001肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率-9%-4%-30%0%-50%-40%-30%-20%-10%0%N=427(95%CI:-9%~+8%)死亡N=374(95%CI:-22%~+5%)感染并发症N=170(95%CI:-57%~-3%)高血糖腹泻N=252(95%CI:-26%~+18%)肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.肠外营养vs.肠内营养：住院时间P=0.004肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天LOS=LengthofhospitalStay住院时间PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.3.肠内营养不耐受的对策目录1.重症病人肠道功能与营养2.早期肠内营养，早到何时4.病例报告早期肠内营养的开始时间早期肠内营养是指24—48小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓在接下来的48—72小时达到目标水平(E级)危重病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者的死亡率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27EEN可降低ICU患者肺炎的发生率DoigGS,etal.Earlyenteralnutrition,providedwithin24hofinjuryorintensivecareunitadmission,significantlyreducesmortalityincriticallyillpatients:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,2009;35:2018–27早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养•应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY(C级)•应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级)•如果7～10d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级).成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761顾虑肠鸣音未听到途径尚未建立血流动力学不稳定忘记肠鸣音在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：1757－1761重症病人营养途径•鼻胃管•鼻空肠管•经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)•经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）•术中空肠造口•经肠瘘口等对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养(B级)经鼻胃管途径–常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者–优点：简单易行–缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染、VAP的发生率增加经鼻空肠置管–优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加–缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)目录1.重症病人的肠道功能与营养途径2.早期肠内营养，早到何时3.肠内营养不耐受的对策4.病例报告ICU病人腹泻的常见原因病理生理基础肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂消化酶减少肠系膜血流减少：缺血缺氧肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体菌群失调：抗生素相关腹泻肠内营养输注技术不良药物：导泻剂、含山梨糖醇的混悬糖浆等腹泻—肠内营养不能耐受的处理纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿增加肠道血流灌注更换肠内营养制剂—预消化配方抗生素相关腹泻优化肠内营养输注技术添加消化酶或消化液回输短肽吸收途径的六大特点不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用主动吸收，H++依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官提高肠内营养耐受我们能做什么？监测病因处理幽门后喂养（小肠喂养）适当的制剂和消化液/酶补充优化输注技术逐渐加大浓度消化液回输、添加消化酶保证无菌、不变质控制速度病例报告病情介绍•张xx，男，84岁，体重60kg离休干部•住院号：2331589•主诉：反复胸闷、气短10余年，加重伴咳嗽、咳痰一周•2013－04－03收入我院老年病科既往史高血压约20年，最高180/110mmHg冠心病约15年，陈旧性下壁心肌梗死有吸烟史40余年，慢性咳嗽10余年2010年2月长期住老年病科2013-05-29因进食误吸，呼吸困难2天转入ICU入ICU时情况查体：T37.8℃，P116次/分，R28次/分，BP140/88mmHg，氧饱和度88-92%，两肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音动脉血气：pH7.486，Pco247.4，Po243.5，FI131血WBC18.6，N0.87，PLT237，Hb106，CRP108，PCT0.89，Alb26.7胸部CT：双肺感染，左侧胸膜增厚，左侧胸壁塌陷痰培养：铜绿假单胞菌嗜麦芽寡养单胞菌肺炎克雷伯氏菌入科诊断1、肺部感染并呼吸衰竭2、冠心病，陈旧性心肌梗死，心脏扩大，心功IV级3、高血压病3级，极高危组，高心病，心功IV级4、低蛋白血症5、慢性胆囊炎6、前列腺III°增生7、陈旧性脑梗死后遗症期第一阶段营养治疗患者入院时身高1.73m，56kg，BMI=18.73，入ICU时白蛋白26.7g/L，患者存在营养风险目前存在呼吸衰竭、代谢紊乱入ICU初期以抗感染纠正呼吸衰竭为重点暂不进行营养治疗。入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断，应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗给予肠内营养剂，应用能全力。入ICU第2天开始给予500ml，30ml/h,第4天给予1000ml,50ml/h,第7天给予1500ml,100ml/h.考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）血白蛋白变化曲线ALB43.32223.725.528.925.125.526.228.310203040503.033.113.123.133.143.153.183.233.27日期第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗本患者能量目标量的计算：目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者56kg，应给予1680-2128kcal。逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，3月28日开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4月5日增至2000ml。胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短肽制剂，增加整蛋白制剂（从百普力逐渐过渡到能全力）。患者白蛋白升高：3月27日（白蛋白28.3g/L），到4月10日时，白蛋白36g/L治疗结果患者白蛋白升高患者病情逐渐稳定，感染控制，8月11日停用静脉输液呼吸机依赖小结ICU危重患者多伴有不同程度肠道功能障碍早期肠内营养有利于危重患者的预后实施EN时通路和肠内营养制剂的选择十分重要早期肠内营养可以从短肽（百普力）开始吸收快肠屏障保护作用防止病原微生物移位防止应急性肠