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1附件1：学校食堂食品安全自查表食堂名称：食堂地址：食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园负责人：联系电话：检查项目检查内容结果（合格/不合格）整改期限组织制度建设是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制是否有食品安全管理机构并配备专职食堂食品安全管理人员是否落实了食品安全责任制度，明确各环节、各岗位从业人员的责任是否定期检查食品安全工作并有记录许可情况有无餐饮服务许可证实际经营项目与餐饮服务许可范围是否相符，是否存在超范围经营问题食堂环境环境是否定期清洁，并保持良好是否具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件的防护措施是否具有足够的通风、排烟设施从业人是否建立了从业人员健康管理制度从业人员是否都取得健康合格证明从业人员健康合格证明是否都在有效期内2员健康管理从事加工直接入口食品的工作人员患有有碍食品安全疾病时，是否及时调整其工作岗位落实索证索票制度采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否进货查验、索证索票并具有采购记录台账库存食品是否在保质期内，原料贮存是否符合相关要求是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道是否符合规定，是否严格落实索证索票制度清洗消毒食堂是否配备有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用消毒人员是否掌握基本消毒知识餐饮具消毒效果是否符合相关要求食品加工制作管理贮存食品原料的场所、设备设施是否保持清洁是否有存放有毒、有害物品及个人生活物品情况运输食品原料的工具与设备设施是否保持清洁是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品原料清洗是否彻底，加工制作过程是否生熟分开，是否存在交叉污染是否严格执行“三个严禁”是否具有留样设备，留样设备是否正常运转，是否按规定留样存放时间超过2小时的食品食用前是否经充分加热使用食品添加剂情况食品添加剂使用是否符合国家有关规定，是否达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求自查人员：检查时间：年月日3附件2：学校食堂食品安全专项监督检查表食堂名称：食堂地址：食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园负责人：联系电话：检查项目检查内容是否食品安全管理建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制有健全的学校食品安全管理机构有专职食品安全管理人员4落实了食品安全责任制度，明确了各环节、各岗位从业人员的责任开展经常性食品安全工作检查并有记录许可情况餐饮服务许可证在有效期内未超出许可范围经营没有转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证的行为食堂环境环境定期清洁,保持良好具有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件的防护措施具有足够的通风、排烟设施与厕所等污染源的距离在规定范围内健康管理及培训建立了从业人员健康管理制度从业人员均持有有效的健康合格证明上岗未发现患有有碍食品安全疾病的从业人员加工直接入口食品开展食品安全知识和技能培训，从业人员掌握食品安全基本知识落实索证索票制度采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品进货查验、索证索票并具有采购记录台账不存在“三个严禁”和国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度库存食品未超过保质期限，原料贮存符合相关要求清洗消毒配备了有效洗涤消毒设施，且数量满足实际需要设立了专用餐饮具保洁设施（柜）消毒池与其他水池未混用消毒人员掌握基本消毒知识餐饮具消毒符合相关要求食品加工制作管理没有使用超过保质期限、腐败变质等影响食品安全的食品生熟食品未存在交叉污染加工制作的食品能够做到烧熟煮透具有留样设备，留样设备正常运转，按规定留样存放时间超过2小时的食品食用前经过充分加热使用食品添加剂情况食品添加剂使用符合国家有关规定达到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存要求检查人员：检查时间：年月日56附件3：学校食堂食品安全专项自查统计表上报单位（盖章）:报表日期：年月日本辖区食堂总数本辖区食堂自查总数本辖区食堂从业人员总数实行量化分级管理食堂总数开展相关培训食堂总数整改效果明显食堂总数未取得餐饮服务许可证食堂总数大学食堂高职高专食堂中学食堂小学食堂幼儿园食堂有证企业数无证企业数有证企业数无证企业数有证企业数无证企业数有证企业数无证企业数有证企业数无证企业数填表人：审核人：7附件4：学校食堂食品安全专项监督检查统计表上报单位（盖章）:报表日期：年月日监管部门监督检查出动人数出动执法车辆数监管部门开展培训次数执法人员参加培训人数参加培训的食堂负责人人数参加培训的食堂从业人员人数责令整改食堂数量受到其他行政处罚食堂数量食堂食品抽检件数行政罚款数额填表人：审核人：8附件5：校园周边餐饮服务单位监督检查统计表上报单位（盖章）:报表日期：年月日监督校园周边餐饮单位总数监管部门监督检查出动人数出动执法车辆数责令整改数量食品抽检件数行政罚款数额填表人：审核人：