重症感染患者始经验治疗-宜昌2

1A10123S重症感染患者起始经验治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院赵建平2A10123S降阶梯治疗：起始适当的治疗策略起始适当治疗：起始经验性应用广谱抗生素，以覆盖所有致病菌。•开始时应用适当的抗生素治疗进行“重锤猛击”，了解当地的微生物学资料，确保覆盖真正可能的致病菌。不要保留广谱抗生素作为最后选择。•根据培养结果和临床疗效，可以采用“降阶梯治疗”改用另一种治疗方案。3A10123S起始适当治疗包括什么？4A10123S起始适当治疗•一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗。•选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5A10123S采用起始适当治疗应考虑的因素•患者特点：根据感染部位，感染严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。•当地细菌药敏和流行病学资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。•起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。•联合治疗和单药治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生，必要时联合用药以起到协同作用。6A10123S起始适当治疗的步骤留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。获得培养结果并分析微生物学资料根据上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价7A10123S哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：•呼吸机相关性肺炎(VAP)•医院获得性肺炎•血行性感染•重度社区获得性肺炎•脑膜炎8A10123S严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗”假设•患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。事实•早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.9A10123S起始不适当治疗的定义•抗生素不能覆盖感染致病菌。•致病菌对抗生素耐药。•剂量不足。•进一步考虑：需要联合用药时，而未使用。1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.如果得到下列微生物学结果，则认为起始治疗是不适当的：10A10123S起始不适当治疗的后果是什么？11A10123SVAP患者起始不适当治疗Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.020406080Rello97Alvarez-Lerma96Luna97Kollef9873%68%34%24%起始接受不适当治疗的患者百分比(%)12A10123S•所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.对VAP危重病患者联合抗生素治疗050607080氨曲南+阿米卡星+万古霉素哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素头孢他啶+阿米卡星+万古霉素亚胺培南+阿米卡星+万古霉素敏感度(%)9010013A10123SICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*14A10123S适当的抗生素治疗可以降低与革兰阴性菌全身性感染相关的病死率基础疾病适当治疗的病死率不适当治疗的病死率P值迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最终致死性42%(39-45%)67%(63-72%)0.001非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)0.001总计28%(22-32%)49%(47-51%)0.001BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.15A10123S哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗？16A10123S多重耐药菌治疗对策17A10123SMDR病原菌•MRSA•铜绿假单胞菌•不动杆菌属•肺炎克雷白菌(ESBL+)非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。18A10123S2005ATS指南HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素•先前90d内接受过抗菌药物•住院≥5d•在社区或医院病房中存在高频率耐药菌•HCAP存在危险因素最近90d内住院≥2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30d内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体•免疫抑制性疾病和/或治疗19A10123S肠杆菌属菌血症:第三代头孢菌素(3rdGC)造成的结果ChowJWetal.AnnInternMed1991;115:585-590起始阳性血培养中出现多重耐药肠杆菌属的相关因素(P0.001)•有3rdGC治疗史22/32(69%)•无3rdGC治疗史14/71(20%)治疗过程中出现耐药•3rdGC6/31(19%)•氨基糖甙类1/89(P=.001)•其它ß-内酰胺类0/50(P=.002)Cheol-InKetal.ClinInfectDis2004;39:812-81820A10123S•对于肠杆菌菌血症患者，如果过去14天内曾使用三代头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发生多重耐药肠杆菌属的感染(p0.001)。•“如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活性如何，均应谨慎使用三代头孢菌素。”ChowJWetal.AnnInternalMed1991;115:585-590.三代头孢可能促使细菌产生对其他种类抗生素的耐药性21A10123S051015202530351994199519961997199819992000ResistanceRatesofCiprofloxacin050000100000150000200000250000Fluoroquinoloneusage(kilograms)P.aeruginosaAllorganismsKilograms氟喹诺酮类的用量与耐药率YearsNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888环丙沙星的耐药率%年份氟喹诺酮类的用量（千克）铜绿假单胞菌所有细菌千克22A10123S23A10123S病人分组由原来3组变为2组①无多耐药已知危险因素、早发、任何严重程度的患者②晚发或多耐药危险因素和所有重度患者晚发时间界定仍定为≥5d不再强调重症HAP，而强调MDR！24A10123S•早发HAP、VAP：住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌（90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP）•晚发HAP、VAP：住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加25A10123S*ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐•更加突出循证医学证据，在每一节论述后再集中列举要点及其循证医学证据和级别•对诊断治疗、治疗无反应患者评估与处理以及预防控制提出不少新的观点26A10123S*ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（II）。2.所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗。“半定量”或“定量”培养的结果对HAP的诊治均有价值。27A10123S3.早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果。不确当治疗（病原菌对所用药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素（II）。4.对于最近接受过抗生素治疗的病人选择经验性治疗应选择不同类的药物。28A10123S5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（II）。6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（I）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（II）。29A10123S7.可能为MDR感染者应采用联合治疗（II）。除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（I）。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用（III）。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（II）。30A10123S8.正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗9.PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。31A10123S10.对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果（II）。11.如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用III-CS，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。32A10123S12.MDR－GNB肺炎，特别在全身用药不效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑（III）,更多的研究是需要的。13.利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳。14.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。33A10123S相关细菌学及临床证据34A10123S35A10123S36A10123S肠杆菌科细菌对抗菌素的敏感性99.181.273.571.975.864.751.8990102030405060708090100亚胺培南美罗培南头孢吡肟哌酮＋舒巴坦哌拉西林＋他唑巴坦阿米卡星头孢他定环丙沙星％朱德妹，等.中国抗感染化疗杂志,2005,5:4-1237A10123S非发酵革兰阴性杆菌对抗生素的敏感性7478.770.662.562.265.158.660.20102030405060708090100亚胺培南美罗培南头孢吡肟哌酮＋舒巴坦哌拉西林＋他唑巴坦阿米卡星头孢他定环丙沙星％非发酵革兰阴性菌株数铜绿假单胞菌2123其他假单胞菌137不动杆菌1686产碱杆菌属209伯克霍尔德菌102嗜麦芽窄食假单胞448黄杆菌113朱德妹，等.中国抗感染化疗杂志,2005,5:4-1238A10123S头孢他啶55%头孢曲松63%亚胺培南4%肠杆菌属的耐药率'‘178个分离株*中国院内病原菌耐药监测研究中国2003年NPRS数据*39A10123S大肠埃希菌(所有)853.9