重视中草药引起的肝损伤.

Logo重视中草药引起的肝损伤吉大二院消化疾病诊疗中心金珍婧年10月－－北京中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury,DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。://jdeycomcn.0431cn.net/传统中药是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药。范作鹏等.北京地区药物性肝衰竭临床特点分析[J].北京医学,2015,09:846-849.药物性肝损伤－中草药药物分类1发病机制2临床表现及治疗3总结4药物分类根据剂型分类：•中草药制剂：卫矛科：雷公藤、昆明山海棠菊科：土三七、苍耳子、款冬花、千里光天南星科：石菖蒲豆科：番泻叶、苦参、山豆根、野百合蓼科：虎杖、何首乌、黄药子、马钱子、鸦胆子、罂粟壳、土茯苓等有毒矿物药：朱砂、雄黄、砒霜、铜绿等•中草药复方制剂：牛黄解毒丸、六神丸、壮骨关节丸、天麻丸、鱼腥草注射液、双黄连注射液、穿琥宁注射液、复方丹参素注射液、养血生发胶囊、补肾乌发胶囊、湿毒清、地奥心血康等药物分类根据毒性物质和毒理分类：•生物碱类：（1）吡咯里西啶生物碱（千里光、土三七）（2）延胡索乙素（元胡、金不换）（3）石蒜素及双氢石蒜碱•萜类：雷公藤、黄药子、艾叶、决明等•苷类：以皂苷类引起肝损伤最常见•毒性植物蛋白：苍耳子、蓖麻子、相思豆、望江南子•鞣质：五倍子、石榴皮等•矿物药：（1）含汞矿物药：朱砂、轻粉、白降丹等（2）含砷矿物药：雄黄等（3）含铅矿物药：铅丹、密砣僧等药物分类国内报道较多的肝损伤相关中药：1、何首乌2、土三七3、治疗骨质疏松、关节炎等风湿免疫类疾病的某些药物4、治疗白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等皮肤系统疾病的某些药物发病机制发病机制肝实质性损害急性药物性肝炎亚急性药物性肝炎慢性药物性肝炎肝血管性损害肝小静脉闭塞症肝静脉血栓发病机制肝实质性损害－药物性肝炎直接肝毒性：1.摄入体内的药物和／或其代谢产物对肝脏产生对直接损伤，多为剂量依赖性，可预测。2.激活免疫和炎症应答等其他肝损伤机制特异质性肝毒性：药物代谢酶系、跨膜转运蛋白及溶质转运蛋白基因多态性－－酶或转运蛋白功能异常HLA的基因多态性－－药物适应性免疫应答发病机制肝实质性损害－药物性肝炎直接细胞应激、直接抑制线粒体或免疫反应－初始损伤线粒体通透性转换细胞坏死／凋亡通路启动发病机制肝血管性损害－肝小静脉闭塞症／肝窦状隙阻塞综合征吡咯里西啶生物碱（PAs）：本身无毒性，当PAs到达肝脏在细胞色素P450的催化下脱氢后形成毒性代谢产物脱氢吡咯烷生物碱和脱氢裂碱，当体内谷胱甘肽(GSH)含量减少时,这些代谢吡咯可与组织中亲核性的酶、蛋白质、DNA、RNA结合引起各种损伤，由于这一过程在肝脏中进行所以代谢产物造成的毒性以肝脏最重。肝小叶第三带GSH含量少、细胞色素P450含量丰富,该带的窦状隙内皮细胞GSH含量更低,从而导致肝小叶第三带肝细胞更易受到代谢吡咯的损伤,病情继续发展可累及肝小静脉,小静脉壁逐渐硬化、闭塞,周围肝细胞坏死,出现肝小静脉闭塞。临床表现及治疗肝实质性损害（药物性肝炎）－－临床分型标准：(1)肝细胞损伤型:ALT≥3ULN,R≥5;(2)胆汁淤积型:ALP≥2ULN,R≤2;(3)混合型:ALT≥3ULN,ALP≥2ULN,2R5。若ALT和ALP达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”R：（ALT实测值/ALTULN)/(ALP实测值/ALPULN)临床表现及治疗肝实质性损害（药物性肝炎）临床表现：与酒精、病毒等引起的肝损害临床表现基本相似：如乏力、黄疸、皮肤瘙痒、腹胀、厌油腻、恶心、呕吐等。临床表现及治疗肝实质性损害（药物性肝炎）治疗：1.停药：出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物:(1)血清ALT或AST8ULN;(2)ALT或AST5ULN,持续2周;(3)ALT或AST3ULN,且TBil2ULN或INR1.5;(4)ALT或AST3ULN,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多(5%)。2.药物治疗：N-乙酰半胱氨酸(NAC)－50~150mg/(kg·d),疗程至少3d糖皮质激素、甘草酸制剂、水飞蓟素、熊去氧胆酸血浆置换、肝移植临床表现及治疗肝小静脉闭塞症临床表现：轻症：无明显临床表现重症：10～120天突然起病急性期：明显肝脏损害、黄疸及脾大较少亚急性期：肝脏肿大、腹水慢性期：肝硬化、腹水、食管静脉曲张、破裂出血、肝性脑病临床表现及治疗肝小静脉闭塞症治疗：无特殊疗法，预防发生、急性期阶段尽早治疗是关键！！！预防用药：肝素、前列腺素E1、熊去氧胆酸急性期治疗：去纤苷、组织纤溶酶原激活剂、抗凝血酶III、糖皮质激素亚急性期／慢性期：保肝、利尿、支持、对症临床表现及治疗总结Doctor:1.充分认识中草药的肝脏毒性2.合理用药，谨慎联合用药3.明确诊断，综合评估，及早治疗Patient:1.提高医学常识，不滥用中药2.早发现，早就诊，早治疗LogoThanks！