重视外周性眩晕常见疾病的早期诊治

重视外周性眩晕常见疾病的早期诊治中国卒中杂志2013-09-13分享头晕/眩晕患者很多，而眩晕性疾病的诊断和治疗一直是困扰临床医师的难题，许多临床问题常因“待查”而被搁置，因此，准确地鉴别引起眩晕的病因、采取合理的治疗方案是控制眩晕性疾病反复发作和避免听力残疾的临床工作支点，也是我们着力要推广的重点。本文所谈及的常见外周性眩晕疾病之一梅尼埃病（Meniere'sdisease,MD)，在19世纪以前曾被命名为“脑卒中”，当年这一诊断意味着它是一种大脑性疾病，直到1861年ProsperMenidre首次准确地描述了这种疾病的特点，他认为眩晕的间断发作和波动性听力损失与内耳终末器官有关，而不是与大脑有关，他的主要贡献在于提出了这种独立疾病的诊断。众所周知，任何疾病的治疗均是以明确诊断为前提，以对因治疗效果为最佳；对于慢性疾病而言还应兼顾症状的控制，预防因病致残的发生。重视培养鉴别诊断的临床思维习惯,积极寻找病因产生眩晕的主要原因与两侧前庭系统的兴奋性失衡有关，当这种差异超过生理限度，上传至大脑后就会产生运动错觉导致眩晕；而且由于前庭系统与其他中枢神经系统之间存在着广泛的核间联系，因此使眩晕患者的临床症状表现多样，相关体征交互影响，导致我们在实际工作中可能会存在一些工作盲点或误区，因此，在诊治环节中鉴别诊断显得极为重要，如何在对眩晕疾病鉴别诊断的临床思维活动中捕捉有价值的临床信息、掌握规范、准确诊断、针对性治疗应当是最有价值的永恒话题。已有研究证明，外周性眩晕是引起眩晕的常见病因。Neuhauser曾报道与前庭相关的眩晕在成年人群中终身患病率高达7.8%,因此，在眩晕疾病诊断过程中最基本、最关键也是最不能忽视的问题就是准确的病史询问和严格的临床体征检查，其目的就是为了作出明确的诊断，给予合理的治疗。虽然教科书上已经明确写清外周性眩晕的特点，然而在具体的临床实践中如何思维、如何落实却是一个复杂的、全面学习和提高的过程。以作为外周性眩晕最为常见的疾病一一良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)为例，顾名思义这是一种突发的、与体位变化相关的发作性眩晕，属于良性发作范畴。但是由于这种疾病多起病急、症状重，表现为突发的旋转性眩晕，剧烈的恶心呕吐，因此大多数患者常常会选择呼叫急救车并被其送往医院获得“急救”治疗措施。一些既往有高血压和高血脂等慢性疾病的老年人，更易被误诊为“脑供血不足”而需要接受一段时间以“改善供血不足为目的”的输液治疗。其实如果在接诊时注重病史的详细询问和基本的临床检查，则患者的剧烈眩晕症状常常会因针对性的治疗而迅速得以改善。Koelliker早在2001年就报道过，以就诊于急诊科的眩晕患者为研究对象，如果在急诊治疗过程中能明确诊断BPPV，对这部分患者进行Epley和Semont法复位治疗是非常有效的，其有效率可高达85%。指出，美国每年以眩晕为主诉的就诊患者中17%~40%被诊断为BPPV，其中的85%可通过耳石复位获得完全治愈或使症状得到明显改善。研究发现，BPPV的形成原因与脱落的耳石异位有关。脱落后游离的耳石会随着内淋巴液的流动造成对半规管壶腹嵴前庭毛细胞的刺激，因此，通过变位试验诱发的眼震方向与所受刺激的半规管平面一致，眼震的方向与各半规管所对应的眼肌一致，可见只有掌握了受刺激半规管与眼震方向的关系后，才能准确地辨别受累半规管，施以针对性的复位治疗，获得良好的临床转归。由于BPPV的诊断标准易于掌握，治疗方法容易学习，因此，我们呼吁不论是对急诊就诊的患者还是门诊就诊的患者而言，正确诊断和鉴别诊断的首要工作都是严格规范的认真问诊，以期获得准确的病史并施以有目的的体格检查，这是一个非常重要的医疗环节。为了规范临床医师的医疗行为，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会于2006年制定并推出了BPPV的临床诊断治疗指南。该指南的制定为临床工作提供了可执行的标准，为推动我国前庭系统疾病的深入研究并与国际接轨起到了极为有益的促进作用。随着相关研究的深入，美国耳鼻咽喉头颈外科学会（TheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery，AAO)于2008年发表了再版的BPPV临床应用指南，该指南就BPPV的诊断和鉴别诊断进行了精确的描述；对同时并发其他前庭疾病的治疗提出了建议；特别指出对于复位治疗失败者要进行仔细的前庭功能评价、认真的鉴别诊断和其他必要的进一步检查。同年美国神经科学会也发表了类似的临床实践指导，该文明确地指出BPPV是一种临床最常见的、可引起阵发性眩晕的疾病，其终身患病率约为2.4%；文章以问题为导向准确地解释了临床上经常会遇到的若干具体问题，推荐了今后的研究方向，是一篇值得认真阅读的文章。需要注意的是，由于BPPV是一种以急性起病为特点的外周性眩晕疾病，如果诊断明确会获得很好的治疗效果，但是由于该病起病急、症状重，很容易与血管源性眩晕（其中最为常见的是后循环缺血）混淆。特别是对于一些既往有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素的老年患者而言，更需要医师在接诊患者时认真问询病史，注意此次发病症状与既往症状间的差异。因此，对于以头晕或眩晕为主诉就诊的患者需要详细询问病史，完善包括神经系统查体在内的体格检查，如有必要可行Dix-Hallpike检查或完善影像学检查，以尽早明确患者的病因，给予针对性的治疗。重视疾病的早期诊断和预防，掌握基本概念由于引起眩晕发作的疾病很多，可以涉及临床各个科室，因此，眩晕患者常以自我知识背景为选择首先就诊科室的理由。我们曾对3432例眩晕患者首诊科室的现状进行分析后发现'首选耳科就诊的患者1530例（44.6%)，首选神经内科就诊的为827例(24.1%),首选其他科室就诊的分别是内科（7.2%)、儿科（6.0%)、急诊科（3.8%)、外科、眼科、中医科、骨科等。因此，对于一些外周性常见眩晕疾病的认识有必要进行同道之间的交流，学习并掌握相邻学科的基本知识。对外周性眩晕疾病诊疗原则的准确理解是所有临床医师都应当积极面对的问题和挑战，例如近年在耳科范畴内被普遍关注的膜迷路积水问题就是一个非常具有代表性的问题。教科书中早巳指出：MD是一种为膜迷路积水所致的，以发作性眩晕、波动性感音神经性听力损失和耳鸣为主要症状的疾病。但是患者的临床发病过程绝不会按照教科书所描述的顺序特点依次出现，而膜迷路积水作为内耳损伤后的一种病理改变可能会引起一系列耳科症状，耳鸣或许是MD的首发表现，因此，了解学科的研究进展，了解膜迷路积水和疾病发生、发展之间的相互关系将有助于临床疾病的诊断和治疗水平的提高。需要引起关注的是，MD不等同于曾广为民间流传的“梅尼埃综合征”，MD是一种慢性疾病，是一种临床上非常常见的、可以导致听力下降（甚至出现听力残疾）的慢性疾病。首先，它所导致的临床问题每年都在影响着全世界相当数量的患者，我们更应关注MD的规范治疗以减少由于反复发生的眩晕和听力下降给患者造成的生活障碍和精神情绪问题。虽然目前还没有治愈MD的方法，但85%以上的患者可以通过调整生活方式和药物治疗来改善症状，控制疾病的发展进程。其次，由于MD的早期症状隐匿且不典型，因此，在疾病的发生、发展过程中很容易被医师忽视而错过早期诊断和干预的有利时机，造成听力的持续下降甚至永久的听力损伤，导致听力残疾。在这一疾病发展过程中我们应高度重视的、最有临床治疗价值的、可以预防听力损失持续加重的是做到MD的早期确诊。尽管在早期症状没有完全表现出来时，MD是一种比较难于诊断的疾病，但仍须提高认识和警觉、加强医师培训，尽力做到疾病的早期诊断。有关这种疾病的发病率和流行病学的研究很少，但在日本的研究相对较为普遍，他们发现患病率约为17/10万，据此推算我国的MD患者数量应该不少。为确保MD的正确诊断，临床主诊医师应对耳鸣或听力下降患者进行详细的病史询问和全面的体格检查，完成标准的听力评估程序，进而获得正确的诊断并给出有效的治疗方案。由于MD早期可能只表现出耳蜗症状，如听力损失和耳闷、耳内胀满感，甚至耳鸣等，多数因不伴有真性眩晕而被漏诊，此时应当仔细地询问耳鸣的特点，选择适合的听力检查项目。当然也有一些患者没有典型的听力下降，却常因突发的严重眩晕而就诊于急诊科，很可能被诊断为“脑供血不足”或其他疾病，此时一定要详细询问眩晕是否伴随耳鸣和听力下降或出现变化，以期在听力下降早期的波动阶段确诊为MD，实施规范治疗，避免出现逐渐加重的、永久性的极重度感音神经性耳聋。另一个需要关注的问题是，偏头痛性眩晕与MD非常容易混淆。这部分患者通常表现为听力或平衡功能正常，偶尔会有非波动性的听力损失，因此，耳闷感可能是两者的一个鉴别要点。但有一些偏头痛性眩晕患者被诊断为MD，其治疗效果自然改善不显著，因此，在临床工作中，应该尽早识别偏头痛性眩晕，并将其与MD区分开来。总之，针对眩晕患者临床症状多样，表现复杂而且常伴有植物神经系统症状的特点，落实详细的病史询问和体格检查有时存在一定难度，但是缜密的诊疗思维应当贯穿临床诊疗过程的始终，鉴别诊断应当是处理各类眩晕的首要步骤。因此，规范的专业知识普及和严格的技能培训，重视疾病的早期诊断，应该是未来一段时间的重要工作任务。（本文作者：首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科中心刘博教授）