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-1-NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。-2-填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。-3-附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》申请书一份；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6.房产证明（社区或者村委会证明）及房屋租赁合同；7.所有接触食品从业人员的健康证及培训证；8.申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；9.在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；10.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。-4-《食品经营许可证》申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所省(区/市)市(区/州/盟)县(区)乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县(区)乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县(区)乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无。3.集体用餐配送单位：□是，□否。4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目1.□预包装食品销售□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售-5-□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日-6-法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日-7-（身份证件复印件粘贴处）-8-食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日9从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位10食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注-11-序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：年月日-12-委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。-13-（委托代理人身份证明复印件粘贴处）14食品安全承诺书一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律、法规的规定。二、依法取得《食品经营许可证》和《营业执照》，并亮证经营。三、不断完善场所、设施、人员、制度等经营条件，保持符合食品经营许可的要求。四、配备专（兼）职人员从事食品安全管理和专业技术工作。食品经营人员每年进行一次健康检查，取得健康合格证明后从事经营活动。五、建立并执行食品进货查验记录制度，确保食品来源合法、质量安全。查验记录或载有相关信息票据的保存期限不少于二年。六、决不经营《食品安全法》禁止经营的十一类食品。坚决杜绝食品非法添加和滥用食品添加剂行为。不掺杂掺假、以假充真、以次充好，不以不合格食品冒充合格食品。七、保证食品广告的内容真实，不含有虚假或者夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。八、建立并执行定期查验及退市制度，及时清理变质、超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品，主动将其退出市场，通知相关生产者和消费者，做好记录，并将有关情况报告辖区食品药品监督管理机关。九、主动向消费者提供销售凭证，认真处理消费者有关食品质量安全投诉，对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务，维护消费者合法权益。承诺人:(签字)单位:(盖章）年月日15食品安全管理制度进货查验及记录制度（一）严格审验供货商（包括销售商或者直接供货的生产者）的许可证和食品合格的证明文件，包括营业执照、生产许可证或者经营许可证、标注通过有关质量认证食品的相关质量认证证书、进口食品的有效商检证明、国家规定应当经过检验检疫食品的检验检疫合格证明等文件。（二）实行统一配送经营方式的食品经营企业，可以由企业总部统一查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。（三）索取和查验的文件应当按供货商名称或者食品种类整理建档备查，保管期限不少于2年。（四）购入食品时，索取供货出具的正式销售发票，或者索取有供货商盖章或者签名的销售凭证，销售凭证应当记示食品名称、规格、数量、生产批号、保质期、销货日期、供货者名称及联系方式等内容。（五）选择账簿登记、单据粘贴、电子文档等其中一种方式建立进货台账。食品进货台账保存期限不少于2年。（六）食品安全管理人员定期查阅进货台账和检查食品的保存与质量状况，对即将到保质期的食品，应当在进货台账中作出醒目标注，并将食品集中陈列或者向消费者作出醒目提示；对超过保质期或者腐败、变质、质量不合格等不符合食品安全标准的食品，应当立即停止销售，撤下柜台销毁，并追回已经售出的食品。食品的处理情况应当在进货台账中如实记录。申请人签名（盖章）：年月日16食品安全管理制度库房管理制度（一）食品与非食品应分库存放，或设专门区域，不与有毒有害物品同库存放。（二）食品仓库实行专用并设有防鼠、防蝇、防潮、防霉、通风的设施及措施，并运转正常。（三）食品应分类、分架、隔墙隔地存放。各类食品有明显标志，有异味或易吸潮的食品应密封保存或分库存放，易腐食品要及时冷藏、冷冻保存。（四）贮存散装食品的，应在散装食品的容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。（五）建立食品进出库专人验收登记制度，定期清仓检查，防止食品过期、变质、霉变、生虫，及时清理不符合食品安全要求的食品。（六）食品仓库应经常开窗通风，定期清扫，保持干燥和整洁。（七）工作人员应保持个人卫生。申请人签名（盖章）：年月日17食品安全管理制度食品卫生保障制度（一）食品与非食品、生食品与熟食品分开摆放，避免食品交叉感染。（二）展示食品的货架、用具必须在展示食品前进行清洁消毒，并定期进行保洁、消毒，用具不混用、不乱用。（三）销售直接入口的食品必须有完整的包装或防尘容盛放，使用无毒、清洁的售货工具。（四）民法示柜的玻璃、架子、灯罩、价格牌不得直接接触食品，展示的食品不得直接散放在货架上。（五）销售人员必须持有有效健康证明上岗，穿戴整洁，并保持个人卫生。（六）配备专职或兼职食品卫生管理人员，负责各项卫生制度的监督落实工作。（七）进行定期或不定期卫生检查，检查内容应包括从业人员个人卫生状况；陈列的各种防护设施设备，冷藏、冷冻设施卫生和运转情况以及周围环境卫生。（八）发现问题，由卫生管理人员跟踪改正。（九）每次检查，都必须有记录。记录必须完整、齐全，并存档。申请人签名（盖章）：年月日18食品安全管理制度从业人员食品安全知识培训和健康检查制度（一）制定培训计划，定期组织管理人员、从业人员参加食品安全知识、职业道德和法律、法规的培训以及操作技能培训。（二）新参加工作的人员包括实习工、实习生必须经过培训后方可上岗。（三）建立从业人员食品安全知识培训档案，将培训时间、培训内容、考核结果记录归档，以备查验。（四）食品安全管理人员负责组织本单位从业人员的健康检查工作，建立从业人员健康检查档案。（五）食品经营人员必须每年进行健康检查，取得健康证明后方可参加工作，不得超过期限使用健康证明。（六）患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤