金匮要略虚证的研究思路与方法.

《金匮要略》虚证的研究思路与方法广州中医药大学金匮要略教研室关彤话题的提出•杂病表现多端，临证时应仔细分析“虚”的性质和特点，判断虚实证的轻重缓急，给予合理治疗。•如何研究虚证的客观存在，运用方药治疗虚证是否有理论依据？几个概念•“虚”——就是指正气不足。•正气——泛指人体的生理机能，包括人体对外界环境的的适应能力、抗邪能力、康复能力。《内经》对“虚”的认识•《素问·评热病论篇》：“邪之所凑，其气必虚”。•《素问·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”。《金匮要略》如何论“虚”？虚是杂病发生的根本内因•“五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死”——《脏腑经络先后病》•“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤……”——《中风历节病》•“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……故曰历节”——《中风历节病》•“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”——《血痹虚劳病》•“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”——《胸痹心痛病》•“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。”——《消渴小便利淋病》•以上例子表明，仲景重视“正虚邪中”的发病观，认为正气不足是疾病发生的主要依据，邪气入侵是发病的条件，按照唯物辩证法的观点，外因通过内因起作用，因此可以认为，《金匮》对杂病发病的认识是完全符合辩证唯物主义观点的。脉症结合，明辨虚实•《金匮》全书398条原文中有145条论及脉象，其中又以与“虚”有关的原文占多数。对于诊脉的部位，仲景主要运用寸口脉和趺阳脉。通过不同部位不同形态的脉象，结合具体的症状表现，四诊合参，明虚实、辨寒热、分表里。•纯属虚证的脉象包括细、微、弱、芤等，如虚劳病的“脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精。”，惊悸病的“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”，呕吐病的“寸口脉微而数，微则无气……”等等。•虚证实证都可出现的脉象，如浮、沉、数、大、弦等。•虚劳病总的脉象“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”•中风病的“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚”，这里的浮脉代表的是营卫气血虚弱，是中风病发生的内在因素。•咳嗽上气预后“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。”这里的浮脉必定是浮大无力，按之无根，为阳虚气衰，欲脱于上，病情险恶。•胃反病“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾……”，在趺阳脉出现浮脉，不应是表证，此处为胃阳不足的脉象。补虚注重脾肾，祛邪不忘扶正•补脾肾被认为是治虚证的根本。仲景重视调补脾肾的学术思想在《血痹虚劳病》篇中较为集中体现，同时在全书中也反复多次强调。•小建中汤和黄芪建中汤，主证有“悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”等，属阴阳两虚证，但治疗时补阳则损阴，养阴则碍阳，因此，选用调补脾胃，建立中气的治疗原则，因脾胃乃后天之本，化生气血，气血生则阴阳协调，诸证自复。•重视补肾的代表方是肾气丸，肾气丸在原著中五次出现，一治脚气上入，少腹不仁；二治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；三治短气微饮；四治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗；五治妇人转胞不得溺。•对于邪实为主的病证，邪实本身可以伤正，如果在祛邪时不注意顾护正气，不仅邪不易去，而且还会造成正气新的损伤，祛邪方中加入扶正药，即攻补兼施•治疗虚劳干血的大黄庶虫丸，在大剂活血化瘀药中配以养血补血、益气和中的芍药、地黄、甘草、白蜜；治疗虚劳兼风气的薯蓣丸，既调和营卫、驱风散邪又补益脾胃又化生气血；•治疗寒实内结腹满痛的大黄附子汤，方中大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，同时制约大黄苦寒之性益防伤正；治疗寒热错杂呕吐的半夏泻心汤，既用苦寒泄热、散结消痞的黄芩、黄连，又用人参、大枣、干姜、甘草补益中气。就近导邪外出，使邪易去而正不伤•治疗湿病头中寒湿用纳药鼻中之法；治疗水气病“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”；治疗呕吐的“病人欲吐者，不可下之”等。在用峻剂逐邪时，均有顾护正气的煎服方法•如大小承气汤的“得下止服”、“得利则止”；乌头汤的“内蜜煎中”；乌头煎方的“强人服七合，弱人服五合”；十枣汤的“先煮肥大枣十枚”；硝石矾石散的“以大麦粥汁和服”等。表里同病时的先后治则•如脾肾阳虚，下利清谷不止，同时兼有身疼痛的表证，若先解表，必使阳气更伤，甚至可生亡阳虚脱之变，故仲景指出应“先温其里，乃攻其表”。临证心得•口干案某女，63岁。患类风湿关节炎8年，长期服用多种中西抗风湿药，近二周来常觉口干舌燥，不渴饮水，胃纳欠佳，时胃胀痛，喜温喜按，大便溏，手足冷。舌淡苔薄白，脉沉。此口干证既非热盛灼津，亦非阴虚内热，实属脾胃阳虚所致。因患者长期服用抗风湿药，损伤脾胃，脾虚不能运化水湿，津液停聚胃肠，不能上承口腔，故见口干。治以苓桂术甘汤加味，7剂后口干症状大为改善。咽痛案某男，37岁。诉反复咽痛半月余，因自认为“上火”，先后服用“夏桑菊”、“王老吉”及多种抗生素，未效，遂电话咨询笔者，笔者思考若咽痛为“上火”所致，上述清热之品应能见效，故此咽痛实非“上火”，因病程已反复半月，似应施以养阴之品，遵《金匮要略》“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”，于是口述原方三剂，三天后电话告知症已基本消失，再服三剂，痊愈。•水肿案某男，70岁。肾结石术后十余年，近半月来出现眼睑及双下肢凹陷性浮肿，尿量如常，神疲气短，胃纳欠佳，大便难解，因自认“肾湿重”，自采清热利湿草药煎服，症状不减反增，遂求医。余以为七旬老人，阴阳俱虚，服清热利湿方更损阳气，阳虚不能化气行水故致水肿。治以《金匮》防己茯苓汤，因方中桂枝温阳之力不足，故配熟附子、当归各6克，三剂过后精神好转，再服四剂水肿消退，之后随证加减，坚持服用。•膝关节积液案某男，28岁。因右膝关节肿痛三天来诊，经检查确诊为强直性脊柱炎，嘱其入院系统治疗，但因经济困难而改由门诊服药医治。刻下右膝关节肿胀，灼热，活动不利，纳呆，便溏，尿清长，口干不欲饮，舌淡苔白，脉滑。体查右膝关节浮髌试验阳性，提示关节腔积液。其余关节无异常。考虑关节腔积液属《金匮》饮病范畴，“病痰饮者，当以温药和之”，患者脉证皆符合使用温药，且以脾阳虚，运化水湿不利为主，故治以苓桂术甘汤为基础，加麻黄宣散肺气以利水，细辛升发阳气，共服21剂，关节肿胀完全消退，活动自如。•嗳气案某男，75岁。诊断右肺中央型肺癌已四年，一周前因胸痛、气促加重伴嗳气入院，入院后先后服理气降逆、养阴清热方，症状未见改善，刻下见嗳气以夜间尤甚，胸痛，气短，咳嗽，咯痰稀白，胃纳尚可，喜喝热饮，大便干，舌淡红苔薄白，脉沉细。综合诸证，并分析之前用方，考虑证属阳气亏虚，痰浊闭阻，致气机受阻，胃气上逆。处方改用温阳理气之四逆汤合四逆散，服药一剂，当晚已无嗳气，续服一周，未再嗳气，胸痛气促好转，精神较前改善。治虚方药的药理研究黄芪建中汤如临床治疗结果证实，本方注射剂对十二指肠球部溃疡病人有抑制五肽胃泌素刺激泌酸的作用，连续应用该注射剂，还可使球溃患者的基础胃酸排泌量下降，降低球溃患者对五肽胃泌素的敏感性。黄芪建中汤本方加减治疗虚寒胃疼患者，服药后的淋巴细胞转化率、血清IgG含量均增加，证明有提高细胞免疫作用，对体液免疫也有一定影响。肾气丸•神经系统方面能兴奋大脑皮层，内服该方对神经中枢有复杂的调节细胞代谢的作用。能改善肾阳虚型的高血压、慢性痢疾、慢性气管炎患者的病情。•内分泌系统方面能使肾上腺皮质分泌增加，对基础代谢低下者能使之加强，改善性功能。肾气丸•免疫方面能提高机体特异性抵抗力，通过调整人体的神经、内分泌以及代谢等功能，发挥治疗作用。•心血管系统方面能加快心率、加强心肌收缩力，提高中毒性休克病人血压，使冠状动脉血流量增加，血管阻力降低，改善微循环。肾气丸•泌尿系统方面能使血压下降，肾功能改善，增加肾有效血容量，利尿。对老龄大鼠有尿量增加伴随Na排泄增加的作用。肾气丸•肾气丸作用甚广，传统观点将其归纳为温补肾阳之剂。临床报道对于糖尿病、白内障、慢性肾炎、神经衰弱、小儿疳积、肝硬化腹水、阿狄森病、性功能低下、甲状腺功能低下、尿潴留、醛固酮增多症、慢性支气管炎、小儿大脑发育不全等病属肾阳虚者，用之均有较好疗效。肾气丸•肾阳虚涉及机体多个系统，影响面颇大。通过肾气丸的实验研究，对于从现代医学的角度认识肾阳虚的实质有很大帮助。当归生姜羊肉汤•本方能显著延长小白鼠寒冷(-15℃)生存时间，说明能提高动物对寒冷的耐受能力。能显著抑制大白鼠在寒冷下的肾上腺内胆固醇的含量下降，说明该方提高耐寒能力的机制，可能是通过激活棕脂，增加非寒战性产热，来避免过强的应激反应，从而起保护作用，可能增强对神经系统的习惯作用，从而起调节作用。虚证动物实验的研究肾虚证动物模型常用造模方法有：肾上腺皮质功能法；甲状腺功能改变法；甲状腺及植物神经功能改变法；性腺功能改变法；DNA合成抑制法；老年性肾虚证法；肾脏功能损害法；恐伤肾法；胎儿宫内发育迟缓法；骨髓造血机能障碍法。肾虚证动物模型•肾上腺皮质激素法——以动物肾上腺皮质功能改变模拟肾虚证，是根据临床肾阳虚患者呈肾上腺皮质功能低下，肾阴虚患者呈肾上腺皮质功能亢进，以及临床因治疗需要长期大量使用皮质激素病人表现为肾阴虚，激素停用后表现为肾阳虚等而设计的。肾虚证动物模型•使用大剂量外源性皮质激素作用于动物体，利用激素的生理效用及其对下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的反馈抑制来模拟肾上腺皮质机能亢进或抑制状态。肾虚证动物模型•病理征象：动物外观见竖毛，毛无光泽，拱背少动，反应迟钝，呼吸深迟，可发生死亡。挟尾倒挂试验阳性，或有尿液白浊，体重下降或增长缓慢，体温下降，耐寒能力降低。肾虚证动物模型•甲状腺激素法——临床甲状腺机能亢进病人多表现为肾阴虚证，甲状腺机能减退病人多表现为肾阳虚证。甲状腺激素应用法模型属肾阴虚。有认为气阴两虚或阴虚火旺。肾虚证动物模型•病理征象：大便干结，饮水量及食量增多，活动频度增加，汗多，毛无光泽，体重下降或增长缓慢，体温升高，尿量减少。机体氧耗量及肝组织氧耗量均增高，心率加快，红细胞钠泵活性增加。脾虚证动物模型•为研究最多的中医病证模型，包括：(苦寒)泻下法；限量营养法；副交感神经机能亢进法；饮食失节法；耗气破气法；内伤脾胃法；苦寒泻下加饥饱失常法；苦寒泻下加劳倦过度法；劳倦过度加饮食失节法；劳倦过度加饥饱失常法等等。其中，苦寒泻下致脾虚是最常用的造型方法。脾虚证动物模型•苦寒泻下法中最常用的药物为大黄、芒硝、番泻叶、大承气汤等。脾虚证动物模型•病理征象：便溏脱肛，纳呆，腹胀，消瘦，四肢不收，毛枯槁，畏寒，活动频度下降，耐寒力降低，游泳时间减少，肛门红肿，萎靡，倦卧，体重降低，体温降低，或有死亡。血清淀粉酶活性降低，血清胃蛋白酶活性下降，血清胃泌素含量减少。几点体会•“虚”贯穿于杂病的发生、发展、转归全过程，“虚”是客观存在的，忽视“虚”的存在，或者不认识“虚”在疾病各个阶段的变化和不同特点，会影响治疗措施的制定，不利于整体康复。•虚实夹杂往往是疾病表现在外的特点，过分强调“虚”的存在，不利于祛邪，正确的做法是通过四诊，准确判断虚实的轻重，在辩证的基础上确定治则，或先扶正，或先祛邪，或攻补兼施。•认识和研究虚证是中医防病治病必不可少的重要环节，将传统中医的经典理论与现代医学的研究方法相结合，是继承和发扬祖国中医药事业的必经之路。