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表3-1食源性疾病暴发调查病例临床信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：编号姓名性别年龄进餐时间发病时间体温℃※恶心呕吐腹痛部位腹痛性质腹泻物性状里急后重头痛头晕乏力其他症状样本名称临床检验结果备注次数※胃内容物带血上腹下腹脐周绞痛隐痛阵发痛次数※稀便水样便粘液便脓血便注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打√或填写具体描述，无症状在空格内打×。调查人员签名：调查日期：年月日表3-2食源性疾病暴发调查病例食品暴露信息一览表单位名称：部门/机构/班级：调查日期：编号姓名年龄性别进餐时间是否发病是否食用以下食品（进食打√，未进食打×）食品1食品2食品3食品4食品5食品6食品7食品8食品9…注：应与附表3-2一起使用，并根据3-2的结果按制定的病例定义判定发病情况，如疑似病例填1，可能病例填2，确诊病例填3，非病例填0调查人员签名：调查日期：年月日表3-3聚餐引起的食源性疾病暴发个案调查表20年月日（星期）参加宴的人员请回答以下问题第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□2.姓名：3.性别：男性□女性□4.出生日期：年月（年龄：岁）5.家庭住址：6.电话：第二部分临床信息7.2010年10月1日您参加过张某某婚宴后到同年同月4日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）8.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首发症状：10.是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）腹泻有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□腹痛有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□恶心有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□呕吐有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□发热有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□头痛有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□其他症状（详细注明）：11.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）12.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称检验指标检验结果13.医院诊断医院用药药物治疗效果14.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食暴露信息15.根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”宫保鸡丁吃□（夹了筷子）未吃□不记得□鱼香肉丝吃□（夹了筷子）未吃□不记得□酱肘子吃□（夹了筷子）未吃□不记得□油炸大虾吃□（夹了筷子）未吃□不记得□蒸甲鱼吃□（夹了筷子）未吃□不记得□清蒸海鱼吃□（夹了筷子）未吃□不记得□西芹炒百合吃□（夹了筷子）未吃□不记得□清炒四季豆吃□（夹了筷子）未吃□不记得□肉焖茄子吃□（夹了筷子）未吃□不记得□凉拌黄瓜吃□（夹了筷子）未吃□不记得□白切鸡吃□（夹了筷子）未吃□不记得□鲜榨果汁喝□（喝了杯※）未喝□不记得□桶装水喝□（喝了杯※）未喝□不记得□※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等16.婚宴期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日表3-4学校等集体单位发生的食源性疾病暴发个案调查表第一部分基本信息1.被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例（同寝室□同班级□其他）2.姓名：3.性别：□男□女4.出生日期：年月（年龄：岁）5.职业：学生□教师□食堂工作人员□教工□其他6.班级名称：年班7.家庭住址：联系电话：8.监护人姓名（如有）：监护人联系电话：第二部分临床发病及治疗信息9.从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是□否□（跳转至问题15）10.发病时间：月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首发症状：12.是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）腹泻有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□腹痛有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□恶心有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□呕吐有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□发热有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□头痛有□（次/天）无□不确定□持续时间□□□其他症状（详细注明）：13.是否就诊：否□是□（门诊□急诊□住院□，住院天数天）14.是否采样：否□是□，采样时间月日时样本名称:检验指标:检验结果:15.医院诊断：医院用药：药物治疗效果16.是否自行服药否□是□，药物名称：第三部分饮食和饮水的暴露信息17.填写病例发病前天（非病例与匹配病例的时间相同）所有餐次的进餐地点，并在“□”中划√，其他请注明具体名称：实例：某学校学生发生腹泻暴发，学生在校内进餐地点包括：学校的三个学生食堂（学A、学B和学C）、一个教师食堂，以及校内超市（销售的凉面、凉粉等食物）。时间餐次进餐具体地点或名称（在“□”中划“√”，其他详细注明）发病前1天月日早餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他中餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他晚餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他其他学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他发病前2天月日早餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他中餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他晚餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他其他学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他发病前3天月日早餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他中餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他晚餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他其他学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他（根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围，如需调查发病前更长时间的饮食史，可直接在该表末进行追加）18.确定可疑餐次后，根据食谱，调查可疑餐次中所有食品品种及饮料的进食史，并在“□”中划“√”吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□吃□（夹了筷子）未吃□不记得□喝□（喝了杯※）未喝□不记得□喝□（喝了杯※）未喝□不记得□※应按统一的容器询问饮用数量，如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等19.可疑餐次进食期间是否喝过生水：否□是□，喝了杯※20.学生饮水类型包括：开水、生水、桶装水、瓶装水，填写爆发前（6月2日前）的饮水习惯：喝开水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□生水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□桶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□瓶装水：总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□其他：第四部分其他可疑暴露信息21.是否住校：是□否□如是，宿舍名称同宿舍有人其中，有人发病，发病人的名字被调查人签名：调查人员签名：调查日期：年月日