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复旦大学附属肿瘤医院肺癌和食管癌多学科综合治疗组2006年启动食管癌诊断和治疗指南声明：1：本指南是根据目前循征医学的证据制定的，供临床医生参考。对于每个具体病人的诊断和治疗，应根据病人实际情况确定诊断和制定治疗方案。本指南不具有任何法律效应。因此，本医院不承担由于参考本指南诊治病人而引起的任何法律责任。2：由于对肺癌与食管癌的研究发展十分迅速，每年都有新的药物和治疗手段问世并应用于临床。所以我们将会对指南进行不断的更新。2006年12月一、概述食管癌是指从下咽部至食管胃结合之间食管上皮来源的恶性肿瘤。食管癌是世界上第九大肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。食管癌的发生率有明显的地区分布特征，发生率最高的地区和发生率最低的地区相差60倍。我国是食管癌的高发国家，又是食管癌死亡率最高的国家，男女合计的世界调整的死亡率为23.53/10万。在我国，食管癌中95%以上是鳞状细胞癌，少数为起源于食管腺体或异位胃粘膜的腺癌，偶见有腺鳞癌或腺棘癌。近年来，欧美国家的食管腺癌发生率有明显上升。国内统计食管癌多见于食管的胸中段（占53%），下段次之占33%，上段占14%；在欧美国家，食管癌通常见于食管的下1/3段。食管癌的分期采用国际抗癌联盟的TNM分期标准。随着影像技术的进步，以食管腔内超声和PET扫描为代表的新技术改进了食管癌的分期准确性。在临床确诊的患者中，将近50%的患者病变范围超过原发肿瘤病灶的范围，局部区域侵犯的患者中不到60%的患者能够根治性手术切除，而在这些根治性切除的标本中70%～80%有区域淋巴结转移。食管癌的治疗尚未完全标准化。放射治疗在食管癌的治疗中具有重要的地位。近十多年来，以后程加速超分割放疗为代表的非常规分割放射治疗技术提高了食管癌患者放射治疗的长期生存率，但仍需要大样本多中心的随机对照试验进一步证实其有效性。国外的多中心随机对照研究表明放化同步治疗疗效优于单纯放疗。在欧美国家，放化同步治疗已经成为不能手术治疗的食管癌的标准治疗方案。二、食管癌诊断、分期和治疗前评估的检查项目1.临床检查：临床病史，体格检查，KPS评定，近半年内的体重下降记录。2.影像学检查：（1）食管X线钡餐检查：食管吞钡片，胸部正侧位片。（2）食管CT（增强）检查（扫描范围自食管入口至贲门）。（3）食管镜检查，如无远处转移的证据行食管腔内超声检查。（4）如怀疑气管以上平面食管癌有气管侵犯且无远处转移的证据时行气管镜检查。（5）腹部B超检查：肝、脾、腹腔和腹膜后淋巴结、肾、肾上腺等。（6）有疼痛等症状者或血清硷性磷酸酶增高者行骨同位素扫描或疼痛部位X线摄片。（7）无远处转移证据时可行PET/CT检查。3.实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质。4.肺功能，心电图检查。5.组织学或细胞学检查：食管镜活组织学检查或食管拉网脱落细胞学检查。对于食管脱落细胞学检查阳性，影像学检查无明显阳性发现者必须行食管镜检查。三、食管癌的分期食管癌的分期根据AJCC（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002年）标准。患者的治疗选择、治疗结果取决于在确诊时病期的早晚。虽然术后病理分期与生存率的关系最为密切，但是随着腔内超声技术等影像检查方法的进步，食管癌的非手术分期已得到了很大的改进。（一）.食管癌TNM分期标准（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC，2002年,表ESO-1）原发肿瘤（T）TX;原发肿瘤不能评估T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及食管粘膜及粘膜下层T2：肿瘤侵及食管肌层T3：肿瘤侵及食管外膜T4：肿瘤侵犯食管临近结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结不能评估N0：无区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移远处转移（M）MX：远处转移不能评估M0：无远处转移M1：远处转移肿瘤位于下胸段M1a：腹腔淋巴结转移M1b：其他部位远处转移肿瘤位于中胸段M1a：不适用M1b：非区域淋巴结转移和/或其他远处转移肿瘤位于上胸段M1a：颈部淋巴结转移M1b：其他远处转移表ESO-1食管癌TNM分期（AJCC，2002年）分期TNM0TisN0M0IT1N0M0IIAT2N0M0T3N0M0IIBT1N1M0T2N1M0IIIT3N1M0T4任何NM0IV任何T任何NM1IVA任何T任何NM1aIVB任何T任何NM1b（二）.食管淋巴结分组图（表ESO-2，图ESO-1）表ESO-2食管癌淋巴结编号—名称表（日本分法）编号食管淋巴结编号胃淋巴结100101102103104105106107108颈浅淋巴结颈段食管旁淋巴结颈深淋巴结咽后淋巴结锁骨上淋巴结上胸段食管旁淋巴结胸主气管旁淋巴结隆突下淋巴结中胸段食管旁淋巴结123456789右贲门旁淋巴结左贲门旁淋巴结胃小弯淋巴结胃大弯淋巴结幽门上淋巴结幽门下淋巴结胃左动脉干淋巴结肝总动脉干淋巴结腹腔动脉淋巴结109110111112肺门淋巴结下胸段食管旁淋巴结膈肌淋巴结后纵隔淋巴结10111213141516脾门淋巴结脾动脉干淋巴结肝十二指肠韧带淋巴结胰后淋巴结肠系膜根部淋巴结中结肠动脉淋巴结腹主动脉旁淋巴结图ESO-1食管癌淋巴结编号示意图（三）.食管的分段根据国际抗癌联盟（UICC，2002）的分段标准，食管癌可分为颈段和胸段。胸段又分为胸上段、胸中段和胸下段,图ESO-2。1、颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距门齿18cm。2、胸段：胸部上起胸骨柄上缘，下至膈食管裂孔，长约17～19cm。胸段又分为上、中、下三段。（1）、胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，其下界距门齿约24cm。（2）、胸中段：自气管分叉平面至贲门全长的一半，其下界距门齿约32cm。（3）、胸下段：其上界为胸中段的下界，下界即贲门口约距上门齿40cm，该段包括食管腹段。跨段病变：应以病变中点归段，如上下长度均等，则归上面一段。图ES0-2食管癌分段示意图四.病理学和细胞学的诊断（一）.食管恶性肿瘤的病理分类：食管恶性肿瘤的WHO病理分类（2004）上皮肿瘤癌鳞状细胞癌疣状细胞癌基底细胞癌梭形细胞癌腺癌腺鳞癌粘液表皮样癌腺样囊性癌小细胞癌未分化癌其他肿瘤类癌非上皮肿瘤胃肠道间质恶性和潜在恶性肿瘤横纹肌肉瘤恶性黑色素瘤卡波氏肉瘤其他肿瘤第二原发肿瘤（二）.食管癌组织学分级GX：分级不能够评估G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化五、治疗的指引（见图ESO3-8）首选放化疗/放疗非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）颈段食管癌复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指引（2006年2月）初治(1)T1-4,N0-1,NX，M0-1aM1b（远处转移）姑息性放疗+化疗/最佳支持治疗图ESO-3手术化放疗/放疗R0R1,R2，pN1PT1-2N0化放疗/放疗/化疗化放疗/放疗可手术的胸上、中段T1-3,可切除的T4N0-1,NXM0-1a图ESO-4R0：无肿瘤残留R1：肿瘤镜下残留R2：肿瘤肉眼残留观察PT3N0化疗/放疗/化放疗复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）初治(2)R1,R2化放疗/放疗R0R0：无肿瘤残留R1：肿瘤镜下残留R2：肿瘤肉眼残留化放疗/放疗手术T3-4N0-1M0-1apT1-2N1化放疗/放疗/化疗pT3-4N0-1M0-1a化放疗/放疗复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）初治(3)图ESO-5观察首选手术化放疗/放疗化放疗/放疗N1高危患者化疗高危患者定义：低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄40岁。仅适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者。化放疗/放疗/化疗R1,R2可手术的胸下段T1-3,N0-1,NX或IVa期R0pTis1-2N0M0Tis,T1-2,N0-1,M0医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-4N0-1M0-1a复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）初治(5)T1-2，N0，M0放疗/放化疗不能手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术；病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等。T1-2N1M0；T3-4N0-1M0-1a；放疗（外照射）/外照射+腔内放疗能够耐受化疗不能够耐受化疗放疗图ESO-6不能够耐受放疗或化疗者给以最佳支持治疗吻合口复发放化疗/手术复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）局部复发的处理图ESO-8曾经放疗放化疗化疗、内窥镜治疗等最佳支持治疗手术后局部区域复发放化疗后复发不能手术化疗能手术未放疗过手术治疗放疗内窥镜治疗序贯化疗失败后给以最佳支持治疗复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组食管癌诊断和治疗指南（2006年2月）转移的挽救性处理KPS≥60者KPS60者化疗，序贯化疗2周期失败后给以最佳支持治疗最佳支持治疗远处转移（M1b）最佳支持治疗包括：可采用姑息性放疗（外照射或近距离治疗）、支架、激光、光动力治疗、食管扩张。肠内营养支持。有疼痛者给予止痛，放疗和/或药物止痛。有出血者给予放疗或外科和/或内窥镜治疗。图ESO-9六、手术治疗6．1手术指征胸段食管癌T1-3及部分可切除的T4，N0-1，M1a，术前判断可根治性切除且能耐受手术者。6．2病人可手术性的判断1、年龄：高龄患者，尤其70岁的患者，手术危险性较高。但临床上应重视病人的生理年龄而非实际年龄。高龄不应视为手术的绝对禁忌症。2、肺功能状态：肺的功能状态对术后呼吸系统并发症的发生起决定性作用。应综合分析肺功能检查指标以较准确评估手术的危险性。一般认为有较高参考价值指标有：FEV1.0预计值的50%；FEV1.0/FVC预计值的50%;MVV预计值的50%；PaO260mmHg，PaCO250mmHg。3．营养状态：严重营养不良，体重下降超过15%～20%,决定手术应慎重,术前应给予相应治疗及围手术期的支持治疗。4．肝功能状态：肝功能各项指标应正常或接近正常。有腹水或肝硬化失代偿应视为手术禁忌。5．心功能状态：单纯高血压不能视为手术禁忌症；冠心病伴有频发心绞痛发作应暂缓手术；有心肌梗塞病史应在发病后3～6月择期手术。频发室性、室上性心律失常应在控制后手术。6．3食管癌可切除性判断1．肿瘤长度：食管癌病灶长度一般不影响肿瘤的切除。2．气管支气管受累：CT扫描怀疑气管膜部受累者，应行气管镜检查。有气管支气管受累应视为手术禁忌。3．主动脉受累：主要根据CT扫描食管肿瘤与主动脉的接触面，肿瘤与主动脉接触面900时，则提示主动脉受累，根治切除困难；肿瘤与主动脉接触面450时，主动脉未受累，可根治切除；当接触面在450～900之间，需依据外科探查来判断切除可能性。4.腹腔动脉干区的广泛淋巴结转移：如腹部CT扫描发现腹腔动脉干区淋巴结广泛转移则无法行根治性手术。6．4食管癌手术方法的选择应根据肿瘤的位置、淋巴转移的规律选择合适的手术方法；根治性手术切除范围应包括有肿瘤的食管,切除食管的长度至少距肿瘤上下缘各5cm，上切缘最好距离10cm，还要切除两侧纵隔胸膜，心包、食管周围和椎前筋膜之间的所有淋巴结、脂肪血管组织以及整个纵隔和腹部淋巴结（二野）。有时需清扫中下颈部淋巴结（三野）。1.食管下胸段癌：有三种手术方法：（1）Sweet手术，即通过一切口手术（左胸切口或胸腹联合切口），胃-食管左胸弓上或弓下吻合。（2）Ivor-Lewis手术，即经右胸和腹部双切口手术，胃-食管右胸顶吻合。Lewis手术优点是可彻底清扫腹腔胃周淋巴结及全纵隔淋巴结，同时能切除足够长食管。（3）Akiyama手术，即颈、胸、腹三切口手术，胃-食管颈部吻合。我院以Lewis手术为主。2.食管中胸段癌：Sweet、Lewis、Akiyama三种手术均可采用，为保证足够的食管上切缘，Akiyama手术可能更好。3.食管上胸段癌：首选Akiyam