食道癌术后早期肠内营养_20120811

食道癌术后早期肠内营养复旦大学附属中山医院胸外科谭黎杰内容提要•食管癌围手术期En的必要性•食管癌围手术期肠内营养方案•食管癌术中置营养管内容提要•食管癌围手术期EN的必要性•食管癌围手术期肠内营养方案•食管癌术中置营养管食管癌围手术期肠内营养的必须性•术前营养不良•手术创伤•术后禁食•并发症2019/12/155561例MIE病人术前资料MIEN=516食管癌515年龄（中位数）n=56（32-83）性别（M/F）421/95BMI,kg/m2,（中位数）25（18-32）BMI22kg/m2,n(%)17（3.3%）BMI≥30kg/m2,n(%)27(5.2%)术前体重下降10%,n(%)65(12.6%)白蛋白,mg/dL,（中位数）33血红蛋白,mg/dL,（中位数）13.3吸烟史,n(%)337(65.3%)合并症冠心病,n(%)32(6.2%)糖尿病s,n(%)60（11.6%）COPD/肺气肿,n(%)51（10%）其它28(5.4%)合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等术前新辅助治疗,n(%)21(4.1%)CT18+CRT3ASAⅢ级,n(%)12(2.3%)术前分期(0/I/II/III/IV)18/78/282/135/2肿瘤部位(U/M/L),n70/362/832019/12/156561例MIE病人术前资料MIEN=516食管癌515年龄（中位数）n=56（32-83）性别（M/F）421/95BMI,kg/m2,（中位数）25（18-32）BMI22kg/m2,n(%)17（3.3%）BMI≥30kg/m2,n(%)27(5.2%)术前体重下降10%,n(%)65(12.6%)白蛋白,mg/dL,（中位数）33血红蛋白,mg/dL,（中位数）13.3吸烟史,n(%)337(65.3%)合并症冠心病,n(%)32(6.2%)糖尿病s,n(%)60（11.6%）COPD/肺气肿,n(%)51（10%）其它28(5.4%)合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等术前新辅助治疗,n(%)21(4.1%)CT18+CRT3ASAⅢ级,n(%)12(2.3%)术前分期(0/I/II/III/IV)18/78/282/135/2肿瘤部位(U/M/L),n70/362/832019/12/157516例MIE病人术后M&M围期手术期死亡，n(%)4(0.7%)术后30天死亡2ARDS1(POD29)，胸胃-左主支气管瘘1(POD16)住院死亡2胸胃瘘、感染大出血1(POD62),胸胃瘘、感染败血症、MOSF1(POD51)术后再入ICU,n(%)26(5.1%)PA2例，其中1例应用ECMO并急诊介入溶栓后获救（无死亡）/ALI/ARDS7例（死亡1例）/心脏并发症4例（无死亡）/消化道并发症7例（死亡3例）/其它6例（无死亡），其中甲亢危象1例其它主要并发症（STS,major）再次进胸手术,n(%)4(0.8%)止血1、乳糜胸胸导管结扎2、胸胃气管瘘1术中脾切除,n(%)1(0.2%)术中输血,n(%)9(1.8%)次要并发症（STS，minor）颈部吻合口瘘,n(%)62(12.1%)全部在局部换药后愈合、未发生吻合口相关死亡残胃瘘,n(%)7(1.4%)胸腔引流后治愈胃排空障碍,n(%)4(0.8%)肠内营养支持（本组仅4例患者行幽门成形术）胸腔积液再次置管,n(%)12(2.3%)感染（肺/切口/其它),n(%)17/11/4(6.2%)食管癌患者术后禁食时间相对较长•禁食时间为5-7天；•流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。•特殊情况下可达一月：吻合口瘘•甚至终生：消化道无法重建术后可能出现的并发症，需要肠内营养1、吻合口瘘2、老年性厌食症3、吻合口狭窄4、任何原因的喉返神经损伤导致：禁食时间长、机体消耗大内容提要•食管癌围手术期需要EN的理由•食管癌围手术期肠内营养方案•食管癌术中置营养管食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10%)营养状况不良的患者（体重丢失10%）•新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）•术前1周和术后1周，管饲EN制剂•术后数月，根据患者状况决定是否管饲手术术前1周管饲新辅助化疗期间管饲空肠置管新辅助化疗前置PEG/PRG术后1周管饲术后数月管饲（根据患者状况）至少8周SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol.2012Feb10食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10%)营养状况较好的患者（体重丢失10%）•新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少8周，直至术前1周•术前1周，口服营养补充（如能全素）手术术前1周口服补充新辅助化疗期间口服营养补充至少8周术后1周管饲营养SurgeryinEsophagealandGastricCancerPatients:WhatistheRoleforNutritionSupportinyourDailyPractice?AnnSurgOncol.2012Feb10包含91例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的RCTEN(n=47)VSPN(n=44)观察终点：化疗相关毒副作用Miyata,etal.Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN是否有助于食管癌新辅助化疗患者？Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN可显著降低新辅助化疗患者的白细胞减少等化疗毒副作用1.传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常2.早期肠内营养（EEN）：术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复术后EN开始的时机术后24小时内早期喂养和传统时间喂养相比明显减少并发症的发生率且对术后转归没有不良影响(如死亡率、吻合口瘘、小肠功能恢复或住院天数）国内食道癌术后肠内营养文献报道•肠内营养对食管癌、贲门癌术后并发症的治疗2001,天津医科大学肿瘤医院•肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位2002,安阳肿瘤医院•食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究2003,苏州大学附属第二医院•术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响2004,华西医院•食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症防治2006,四川省肿瘤医院•食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究2006,青岛医学院附属医院•贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用2007,瑞金医院肠内营养制剂的选择病程第1周短肽型预消化配方整蛋白病程第2周短肽+纤维病程第3-4周整蛋白+纤维大多数患者少数患者：显著营养不良；发生手术并发症少数患者：手术并发症；放化疗期间短肽提高氮平衡速度更快0.52.84.4012345短肽游离氨基酸整蛋白不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度(g/day)短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1.6倍氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.20短肽更快提高患者的血浆蛋白水平MeredithJW,etal..TheJournalofTrauma.1990;30(7):82518例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平P=0.30P=0.02P=0.007内容提要•食管癌围手术期需要EN的理由•食管癌围手术期肠内营养方案•食管癌术中置营养管EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）1.鼻胃管：单腔、多腔2.鼻十二指肠管：螺旋管，重力管3.鼻空肠管：单腔、多腔有创置管技术1.微创（内镜下）消化道造口技术(PEG/PEJ)a.胃造口（含经胃造口空肠置管）b.十二指肠造口c.空肠造口2.手术造口技术a.胃造口b.空肠造口c.腹腔镜下空肠造口EN管种类--复尔凯螺旋型鼻肠管•复尔凯鼻肠管复尔凯螺旋型鼻肠管•管壁有刻度，含不透X线材料•聚氨酯材料，理想的内径/外径比：•螺旋头：锚定效果聚氨酯硅胶-kautschukPVC聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径EN管种类-PEGEN管种类—复尔凯空肠造口管–两种套管针•A：皮肤穿刺(第一针)•B：小肠穿刺(第二针)–即用导管•C：外固定盘片可在管道上移动固定•D：通用的喂养连接口固定在导管上•两种规格：CH8,70cm;CH5,50cmABCD食管癌术中营养管的放置•经左胸食管癌根治术（Sweet）–充分游离胃体至幽门–医生于患者腹侧，以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10cm以上–无需将营养管从贲门口拉出食管癌术中营养管的放置•Ivor-Lewis–充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，松解胆囊与十二指肠处粘连–提起幽门达到食管裂孔–扩大食管裂孔–经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧，右手食、中指经裂孔探及幽门–麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远食管或贲门术中置管术前胃管和十二指肠营养管的固定,置入食管肿瘤切除后,拉出胃管及营养管,先吻合胃食管后壁放置胃管将营养管送入幽门以下营养管(CH10)减压管（CH14）1234食管或贲门术中置管(吻合器)术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定,置入食管肿瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合放置十二指肠鼻饲管,鼻饲管通过幽门，用手确认，缝合吻合口前壁，固定双管减压管（CH14）鼻饲管(CH10)1234空肠造口术•开腹手术空肠造口•腹腔镜空肠造口术腔镜下空肠造口术•laparoscopicjejunostomy.wmv录像食管癌术后吻合口瘘营养管的再次放置•胃镜下•泛影葡胺上消化道透视下•DSA下放置要点•管饲时胃管开放吸引•循序渐进•速度，温度，浓度•开放饮食后胃管即拔除，营养管可保留至术后10天左右•术后每2-3天检查血常规及血生化，监测白细胞、血清白蛋白水平；下床后每日称重•关注热卡供给及热氮比EN相关并发症•导管并发症–插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。–鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。–导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻。–管周渗漏、局部感染、严重者脓毒症。结论术中置管早期肠内营养：•简单易行•不增加病人痛苦•安全、可靠、有利于病人顺利康复•降低医疗费用•尤其当发生吻合口瘘时优势凸显