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首件样板工程申报表项目名称：编号：装置/单元工程装置/单元号承包方式EPC承包商工程监理单位施工承包商区域项目部样板工程名称涉及技术专业致监理、建设单位项目部：鉴于检验批分部（分项）工程土建或施工安装将在多人次、多部位重复发生，我公司策划将其纳入样板工程模式管理，该样板工程的工序过程方法已在施工方案中明确并得到批准，对工序过程产品的检查、检测验证将采用技术方法，目前人员、机具及所用材料/设备已准备就绪，预期将于年月日开始实施，特此申报请监理、建设业主予以审查、批准。EPC承包商（盖章）施工承包商（盖章）技术负责人（签字）：技术负责人（签字）：年月日年月日监理单位审查意见：（盖章）专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日装置项目部审查意见：（盖章）签署：年月日工程管理部意见：签署：年月日首件样板工程验收表项目名称：编号：装置/单元工程装置/单元号承包方式EPC承包商工程监理单位施工承包商区域项目部样板工程名称涉及技术专业致监理、建设单位项目部：首件样板工程已经施工完成,并且已经完成自检工作.现申请年月日进行验收检查，特此申报请监理、建设业主予以审查、批准。EPC承包商（盖章）施工承包商（盖章）技术负责人（签字）：技术负责人（签字）：年月日年月日监理单位审查意见：（盖章）专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日装置项目部审查意见：（盖章）签署：年月日工程管理部意见：签署：年月日实施验证结果：（签字、日期、盖章）