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金沙县国济妇产医院病历续页2015年6月2日09:40首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征迅速增加。患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃P：76次／分R：20次／分BP：96/54mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。各生理反射存在，病理征未引出。妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。实验检查1.产科B超示：1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。入院诊断：1.G4P0孕8+月2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、妇科常规护理。2、予以吸氧、药物保胎等治疗。3、清淡饮食。4、卧床休息。5、密观胎动及胎心变化签名：方访弟2015-6-2金沙县国济妇产医院病历续页2015-6-22015-5-1709:00罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查看患者，诉下腹无疼痛、腰部无坠感，阴道无流血，二便正常。查体：T：36.7℃P：78次／分R：18次／分BP：110/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹壁未扪及宫缩，罗贵淑主治医师查看后提示：继续抗炎、保胎等治疗，嘱其绝对卧床休息、清淡饮食，继续观察患者病情变化。签名：2015-5-1809:10今日查房，患者诉下腹无疼痛，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8℃P：79次／分R：19次／分BP：114/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，腹壁未扪及宫缩，今继续抗炎、保胎等治疗，继续观察患者病情变化。签名：2015-5-1909:00今日查房，患者诉下腹无疼痛，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，二便正常。查体：T：36.8℃P：80次／分R：19次／分BP：110/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今停用HCG肌注，继续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。签名：2015-5-2009:00今日查房，患者诉下腹无疼痛，腰部无坠胀感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.6℃P：78次／分R：19次／分BP：112/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今日复查B超，继续抗炎、保胎等治疗，观察患者病情变化。签名：2015-5-2012:00患者精神、饮食好，诉腹部无疼痛，腰部无坠感，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.9℃P：80次／分R：20次／分BP：112/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，今日复查B超回示1.宫内早孕（10W)2.孕囊旁积液3.宫内节育环位置下移，今继续抗炎、保胎等治疗，于11:30时输金沙县国济妇产医院病历续页液完毕，患者及家属要求出院，经请示上级医师查看后同意办理出院手续，院外注意事项已交代，于12：00时出院。签名：医患沟通记录患者，王海燕，女，25岁，因停经9+3w,妇检时发现宫内积液5小时，于2015.5.16日，15：45时入院，予以保胎、绝对卧床休息等处理，治疗中可能会出现保胎失败等意外发生，如发生以上情况，主任自负，与金沙国济妇产医院无关，以签字为凭：患者：金沙县国济妇产医院病历续页家属：与患者关系：医师：2015.5.16金沙县国济妇产医院病历续页2014-11-0715:300罗贵淑主治医师查房记录今随罗贵淑主治医师查看患者，诉下腹疼痛、腰部坠胀痛，阴道少许流血，二便正常。查体：T：36.8℃P：82次／分R：18次／分BP：100/64mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部膨隆，无压痛，外阴血染，阴道畅，宫口开大3厘米，头先露，宫颈软。未破膜。罗贵淑主治医师查看后提示：患者腹痛明显，宫口已开大3厘米保胎已无意义，只有顺其自然，做好接生准备。与家属交待病情，示理解，同意院方处理。遵执。密切观察患者病情变化情况。签名：姚利群2014-11-0718:20今日查房，患者于刚在常规消毒铺巾下自勉一死胎，产时产后出血不多，子宫收缩可，胎膜欠完整。会阴无裂伤。予以抗炎、缩宫等对症治疗，继续观察患者病情变化情况。签名：姚利群2014-11-0809：00今日查房，患者诉下腹偶有疼痛、腰部无胀痛，阴道少许流血，二便正常。查体：T：36.8℃P：82次／分R：20次／分BP：100/60mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部软，无压痛，继续予以抗炎、缩宫等对症治疗。密切观察患者病情变化情况。签名：姚利群2014-11-0909:00今日查房，患者诉下腹感疼痛不适、腰部无胀痛，阴道少许流血，二便正常。查体：T：36.7℃P：82次／分R：20次／分BP：101/60mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部软，无压痛，继续予以抗炎、缩宫等对症治疗，密切观察患者病情变化情况。签名：姚利群金沙县国济妇产医院病历续页2014-11-1009：50今日查房，患者诉腹部无明显疼痛、腰部无坠胀痛，阴道少许流血，较前稍减少，鲜红色，(以小便时明显），大小便正常。查体：T：37.2℃P：88次／分R：19次／分BP：110/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部软，阴道少许流血，于刚行清宫术，术中清出越50克胎膜样组织，术中出血不多，术后予抗炎缩宫等对症治疗。继观。签名：姚利群2014-11-1016:00患者诉腹部无胀痛、腰部无坠痛，阴道少许流血，二便正常。查体：T：37℃P：84次／分R：19次／分BP：112/72mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，阴道出血不多，患者要求出院，劝说无效，予以办理，嘱其注意休息，加强营养，1周后复查，异常随诊。签名：姚利群2014-8-1509:00今日查房，患者诉腹部无胀痛、腰部无疼痛，阴道无血性分泌物，大小便正常。查体：T：36.8℃P：80次／分R：19次／分BP：110/76mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部膨隆，宫底于脐上二指，腹壁未扪及宫缩，胎心音150次/分，律齐，今停用药物治疗，观察患者病情变化情况。签名：2014-8-1609:00今日查房，患者精神、饮食、睡眠好，未诉特殊不适，二便正常。查体：T：36.7℃P：84次／分R：18次／分BP：108/72mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹部膨隆，宫底于脐上二指，腹壁未扪及宫缩，胎心音148次/分，律齐，阴道无流血流液，患者要求出院，经请示上级医师查看后同意办理，院外注意事项已交代。签名：金沙县国济妇产医院病历续页2014-8-409:00今日查房，患者诉下腹稍感疼痛，可忍，阴道少许血性分泌物，鲜红色，(以小便时明显），二便正常。查体：T：36.8℃P：82次／分R：20次／分BP：110/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，外阴无水肿，继续停黄体酮注射液30mg、HCG：1000u肌注，继续止血、补液、口服保胎药物等对症治疗，嘱其绝对卧床休息，软食，继续观察患者病情变化。签名：2014-8-505:00患者于04:30诉下腹胀痛，阴道流血较前增多，伴血块，查体：T：36.7℃P：金沙县国济妇产医院病历续页83次／分R：21次／分BP：112/72mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，外阴血染，阴道血性分泌物中见一胚胎物，宫颈及会阴无血肿及裂伤。阴道流血不多，目前保胎失败、自然流产，嘱其卧床休息，继续观察患者病情变化。签名：2014-8-509:00今日查房，现患者为流产后5+小时，诉下腹感疼痛，可忍，阴道少许血性分泌物，鲜红色，二便正常。查体：T：36.6℃P：80次／分R：19次／分BP：116/72mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，外阴无水肿，停用保胎药物治疗，为了解患者宫内情况，复查妇科B超，待结果回示后再做进一步处理，继续继续观察患者病情变化。签名：2014-8-510:00妇科B超回示：1、子宫内膜回声不均、杂乱2、盆腔积液，告知患者现病情，考虑宫内残留，需行清宫术，患者及家属知情后，同意清宫术，并签订相关知情同意书，做好术前准备，急行清宫术，术后给予克林防感染、缩宫素促宫缩、氨基酸补充能量等对症治疗，继续观察患者病情变化。签名：2014-8-514:00患者及家属要求出院，查体：T：36.7℃P：80次／分R：20次／分BP：117/70mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及，腹软，外阴无水肿，阴道血性分泌物，如月经量，已告知患者目前情况，现为产后当天，需继续防感染、促子宫复旧等治疗，患者及家属因个人原因，拒绝在院治疗，强烈要求出院，予以办理，以签字出院。金沙县国济妇产医院病历续页2014-8-514:00医患沟通记录患者及家属强烈要求出院，已告知患者目前情况，现为产后当天，需继续防感染、促子宫复旧等治疗，患者及家属因个人原因，拒绝在院治疗，如后出现一切不良后果，责任自负，与院方无关，以签字为凭：患者：家属：与患者关系：金沙县国济妇产医院病历续页1、子宫内膜回声不均、杂乱2、盆腔积液，告知患者现病情，考虑宫内残留，需行清宫术，患者及家属知情后，同意清宫术，并签订相关知情同意书，做好术前准备，急行清宫术，术后给予克林防感染、缩宫素促宫缩、氨基酸补充能量等对症治疗，继续观察患者病情变化。签名：2014-10-521:50医患沟通记录患者，孙娇，女，23岁，因停经11W,阴道多量流血20分钟，于2014年10月05日21:25分入院。查生命体征平稳，心肺未闻及异常、腹稍隆、未扪及宫缩、阴道见多量暗红色血液流出、宫口未开、家属建议保胎治疗、上级医师查看孕妇后指示予以止血、保胎、卧休等对症处理，向患者及家属交代病情，治疗中可能出现保胎失败难免流产、及大出血等一切不良后果，与国际妇产医院无关，患者及家属知情后，同意以上处理，并承偌出现一切不良后果，责任自负，以签字为凭：患者：家属：与患者关系：金沙县国济妇产医院病历续页2014年07月30日14：00术后病程记录患者李瑞银，女，28岁，因“异位妊娠？”于今日在全麻下行腹腔镜下探查术，术中探查：见盆腔内积血约300ml，吸净积血后见子宫前位，形态及大小正常，表面充血，左侧输卵管壶腹部增粗约3×2cm，表面紫蓝色，伞端有新鲜血液流出，右侧输卵管可见一大小约2×2cm系膜囊肿，双侧卵巢未见明显异常，金沙县国济妇产医院病历续页术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠（流产型），右侧输卵管系膜囊肿，轻度贫血，盆腔炎，与患者家属交代病情，决定行左侧输卵管切除术，右侧输卵管系膜囊肿切除术，手术经过顺利，麻醉满意，术中输液1500ml，术中共吸出腹腔内积血约300ml，术中出血不多，未输血，术中引出淡黄色澄清尿液约450ml，术中及术后无特殊不适症状，清醒后安返病房，术后抗炎、止血、对症治疗，严密观察患者病情变化。孟鑫/刘贺2014-７-310