重症血糖监测与控制

重症血糖监测与控制血糖升高是重症患者常见的病理现象。多年来，诸多的基础和临床研究得到几乎一致的认识，就是高血糖是危重患者的独立死亡危险因素之一；而通过合理或严格血糖控制，可显著降低多种疾病并发症的发生率和病死率。（一）重症高血糖的病因与发病机制重症患者的高血糖大致分为以下几种情况：1．应激性高血糖：创伤、感染、手术、休克等应激等应激状态下，均可诱发血糖升高的病理现象称为应激性高血糖（SHG）。2．原发或继发内分泌性疾病：与垂体有关的肢端肥大症，肾上腺相关的柯兴氏综合症，胰腺疾病，肿瘤移位内分泌等，均可影响胰岛素分泌、代谢和拮抗，造成血糖升高。3．医源性高血糖：治疗中的含糖液输入过多，或器官功能障碍不能代谢造成血糖升高。亦有许多影响糖代谢并促使血糖升高的治疗或抢救用药，包括：皮质激素、生长激素、血管活性药物，儿茶酚胺，及噻嗪类利尿剂等。（二）应激性高血糖危险因素①糖尿病，包括隐性糖尿病，有家族性糖尿病者应警惕，可能存在胰岛素相对或绝对不足，胰岛素抵抗和肝糖元异生增加的病理基础；②使用引起血糖升高的药物，如外援性儿茶酚胺、肾上腺和去甲肾上腺素；③胰岛素相对缺乏者，如老年患者、肥胖、急性胰腺炎、严重感染、低温、尿毒症、肝硬化和低氧血症等；④糖摄取不完全，主要为糖摄入过多，输入大量的碳水化合物或长期卧床糖利用相对过低所致。（三）血糖监测应激引起的血糖升高常与损伤的严重程度相关，是判断预后的重要指标。危重病期间的血糖升高随着病情的波动、加上治疗等多种因素干扰，常使血糖出现较大起伏，增加了治疗与控制难度，需短时间内的反复快速血糖监测，便于了解代谢和治疗进展，并指导于治疗调整，血糖监则成为非常重要的环节。实施胰岛素治疗方案中必须具备严格的血糖监测措施，避免发生低血糖反应和随后的反应性高血糖。特别对镇静状态或缺少对低血糖反应的神智不清患者、夜间无症状的低血糖反应和高血糖患者，更应重视血糖监测必要性。血糖值的换算血糖值表示法有两种单位,一种是毫克/分升（mg/dl），为旧制单位；另一种为毫摩尔/升（mmol/L）,为新制单位。现虽提倡用新制单位，但旧制单位仍在一定范围使用。所以,知道二者之间如何转换就很必要了。两种单位的换算公式为：mg/dl÷18=mmol/L；mmol/L×18=mg/dl。比如120mg/dl换算成以mmol/L为单位的数值时，需除以18,即120mg/dl÷18=6.67mmol/L；6.67mmol/L换算成以mg/dl为单位的数值时，需乘以18,即6.67mmol/L×18=120mg/dl。（四）重症血糖控制重症患者的血糖控制的关键是胰岛素的应用。强化胰岛素治疗可有效的降低危重患者多种并发症的发生率和死亡率。1．重症医疗单位工作前，应当认真对所有参与医护人员进行严格培训，并制定适合本医疗病员群体的血糖控制方案，提高对低血糖认识与防治策略。2005年我国重症医学营养指南将目标血糖设定为小于150mg/dl（8.3mmol/L）。2．胰岛素给药：重症患者最佳给药方法为采用胰岛素（浓度为1U/ml）静脉泵入。危重患者的皮下给药可受血流动力学的稳定性和缺氧影响造成吸收不佳。病情稳定后，可视血糖稳定性和恢复饮食情况及时调整或补充皮下胰岛素。胰岛素制剂亦可视病情选择餐前胰岛素、中长效胰岛素，或基础胰岛素治疗。3．胰岛素用量：应激性高血糖可能因年龄、基础疾病、原发病、危重程度、器官损伤与衰竭、缺血/缺氧/灌注损伤程度、抢救治疗手段和药物干预大等多种因素影响，常使得血糖水平变化较大。由于患者表现出的胰岛素抵抗程度不同，对胰岛素的敏感性也出现了不同，存在较大的个体化差异。一般，胰岛素使用的前6小时，胰岛素的需求量常常最大化或个体化，约10%的患者在前7小时的用量大于20单位，随着应激状态的稳定后的7～12天，约40%患者的胰岛素需求量降低。通常胰岛素的用量按照每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4单位计算。而在危重患者，胰岛素和血糖的起始用量只能把握在适中的范围，然后根据血糖监测实施调整和寻找最佳维持剂量。采用标准化的静脉胰岛素治疗改善危重患者血糖控制相对安全和有效。多数ICU以建立胰岛素用量与调控方案为主，使血糖控制工作得到一致性，减少胰岛素使用中的个人行为错误，并可尽量统一在指定的期限、范围内得到理想的血糖维持。也同样有利于教育、医疗质量改进和研究工作的进行。4．血糖调整与监测原则：静脉输注胰岛素的剂量与速率应根据患者对胰岛素的灵敏，胰岛素抵抗状况调节用量。初始剂量后应当及时监测血糖，了解胰岛素降血糖效果，及时依据血糖改变胰岛素输注率，并寻找最佳作用剂量。患者的血糖水平比前一次降低≥25mg/dl，＜100mg/dl，不用改变速度。测定血糖＜25mg/dl，或比前更高，应当根据血糖水平调节提高胰岛素输注速度0.5～2U/h。如两次血糖监测中降低≥100mg/dl，或血糖快速接近目标血糖范围，胰岛素输注应当降低一半，同时重新每小时监测血糖。如连续三次监测血糖有两次继续下降趋势，应当根据血糖水平减低胰岛素0.5或1U/h。如血糖低于80mg/dl，暂时停止胰岛素泵入，增加血糖监测。一旦血糖低于60mg/dl，静脉给予50%葡萄糖输入。一旦血糖再次升高大于150mg/dl时，重新开始胰岛素泵入，用量是先前的半量。如果血糖保持在70～150mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变，或血糖波动幅度小于20mg/dl，则每2小时检测一次血糖。血糖连续8～12小时稳定在目标血糖范围，血糖监测可以改为3～4小时一次进行。争取12～24小时内达到血糖正常化水平。（五）重症低血糖凡是因某种原因使血糖下降至正常值以下，引起以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床表现，称为低血糖症。重症患者的低血糖症主要见于，应激后的应激激素分泌不足，严重器官功能障碍，如肝功能衰竭、胰腺、甲状腺疾病，以及血糖控制治疗和药物影响。1．病因与发病机理影响血糖调节的环节较多，任何原因造成胰岛素分泌过多或生糖激素缺少，均可发生低血糖症。（1）胰岛素过多：如胰岛β细胞增生症、单发或多发胰岛β细胞腺癌、胰岛细胞瘤、异位胰岛素分泌肿瘤等。重症患者和糖尿病患者发生严重低血糖是由于常存在以下因素，如：①延迟进餐，或治疗期间未及时补充糖类底物；②口服降糖药物或过量胰岛素，特别是强化胰岛素治疗的胰岛素持续泵入，若血糖监测间隔时间较长，剂量调整不及时或剂量不当从而导致医源性胰岛素摄入过多常是患者发生低血糖的主要原因；③胰岛素注射部位不恰当致药物吸收不均匀；④某些肠外营养治疗患者，经过一段时间体内胰岛素分泌会增加，以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化，突然终止营养液的输入，也极易发生低血糖；⑤能量不足，多因葡萄糖消耗及摄入不平衡所致者，如剧烈运动、长期饥饿、厌食、发热、腹泻、小肠吸收不良综合征、克隆氏病、孕妇、食管肿瘤，以及饮酒，导致酒精肝糖原异生的抑制；⑥肾性糖尿因肾清除减低易发生低血糖。（2）内分泌疾病：降糖激素作用相对增强所致低血糖，即降糖激素相拮抗的升糖激素分泌减少可致的低血糖，如垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等均可诱发升糖激素不足。（3）肝脏疾病：严重肝脏疾病，肝糖原储备不足，在血糖下降时不能及时释放与调节，均可引起低血糖，而反复低血糖也预示肝功能受损程度的严重性，如重症患者中的爆发性肝炎，脓毒症等引起的MODS/MOF，心衰肝瘀血等导致使肝细胞受损最常见。此外，肝硬化，肝癌等肝病。（4）反应性低血糖症：是成人较常见的低血糖症，以早期糖尿病及功能性低血糖多见，一般临床症状较轻，多仅有轻度肾上腺素增多症状。胃大部切除术或胃肠吻合术后，可因进食后血糖上升过快，刺激胰岛β细胞分泌大量胰岛素而致低血糖，也为反应性低血糖。植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋使胰岛素分泌过多可致反应性低血糖。（5）药源性低血糖一些为药物过量中毒，而某些药物可诱发低血糖。这类药物包括磺脲类降糖药、双胍类降糖药、水杨酸钠、酚妥拉明、异烟肼、抗组织胺药、心得安、阿斯匹林等。2．低血糖的临床特点低糖血症的临床症状主要有两种表现形式，肾上腺能神经反应和神经性低血糖症状。通常，最早出现低血糖临床症状常由肾上腺素分泌增多的交感神经兴奋有关，如表现为头晕、头痛、出冷汗、四肢发凉、面色苍白、手颤、下肢无力、饥饿感、心动过速、心律失常和高血压等。神经性低血糖临床症状和严重性与大脑不同部位对低血糖敏感性不同有关，从大脑皮层、皮层下、中脑到延髓，其严重程度递增，如大脑皮质受抑制：出现意识朦胧、反应迟钝、恍惚、定向力或识别力丧失、多汗、震颤、头痛、头晕，精神失常、幻觉、狂躁等；皮质下抑制：出现神志不清，躁动不安，阵挛性舞蹈样动作，心动过速，惊厥；中脑受抑制：可出现阵挛、强直性痉挛、扭转性痉挛；而延脑受抑制：严重昏迷、去大脑强直、反射消失、瞳孔缩小、呼吸减弱、血压下降、体温不升，乃至死亡。治疗后的症状好转与之相反。对昏迷、麻醉后尚未苏醒及应用了镇静药物的患者而言，上述症状常因无法对低血糖作出反应而被掩盖而不宜及时发现，发生神经性低血糖的风险更高。出现治疗中发生低血糖对患者的危害比高血糖更严重。在治疗中的严重低糖血症并不多见，因机体自身血糖调节机理能使血糖维持在60～140mg/dl之间。重症患者由于病情重，这种生理调节能力常减弱或丧失。3．低血糖的诊断实验室诊断标准为：空腹血浆血糖≤60mg/dL（全血血糖≤50mg/dL）；进食或摄糖后血浆血糖≤50mg/dL（全血血糖≤40mg/dL）。但重症患者的低糖血症诊断尚缺少统一标准。多认为随机血糖≤50mg/dL，而少数研究将低血糖定义为随机血糖≤40mg/dL。4．低血糖的处理低糖血症经快速识别诊断，如能及时纠正，很少发生严重低血糖事件。严重低血糖可导致神经系统不可逆损害。强调早期发现，快速治疗，减少严重低血糖的发生。（1）紧急处理：视病情轻重和可能引起低血糖的原因，给予50%葡萄糖20～50ml，一般能够快速纠正低血糖，多数患者在注射后5～10min内可以醒转。严重患者需要5～10%葡萄糖维持。轻症患者可通过胃管给予流食，或50%葡萄糖20～50ml。对疑诊低血糖症的患者，如等待血糖测定结果较长（实验室），应同时开始快速治疗。（2）继发性低血糖处理：肝功能衰竭并发低血糖，预示肝脏病变仍在进展中，应给予静脉葡萄糖维持治疗，维持血糖在100mg/dl正常以上，直至肝脏病情好转。若患者50%葡萄糖40～60ml可能不足以纠正低血糖症，即仍不能使血糖在100mg/dl以上维持4～6h，或需要200mg/h葡萄糖量才能将血糖维持在正常以上，应考虑代谢功能严重受损，如胰岛素分泌量大的胰岛素瘤、口服大量降糖药或胰岛素过量者，或存在升糖激素严重缺乏如皮质功能减退者，如严重脓毒症患者。一方面，给予5～10%葡萄糖液维持，间根据需要给予50%葡萄糖静脉推注；另一方面给予氢化可的松静点（氢化可的松100～200mg加入500～1000ml液体中）或胰高糖素1mg静脉注射。（3）低血糖发生预防：①在应用胰岛素时同时输注糖和营养可能减少低血糖的危险。②加强监测，胰岛素治疗的初期和接近目标血糖时，应增加监测次数；③对曾发生低血糖，并再次血糖升高的患者，应重新评定胰岛素敏感性，实时减量；④停用其他影响血糖代谢药物（如静脉营养、血管活性药物等）和影响代谢治疗（如CRRT），应及时调整相应的胰岛素用量。（4）低血糖并发症处理：①确定患者气道是否通畅，必要时做相应处理；防止癫痫发作引起的间接损伤。②长时间严重的低血糖可以造成脑水肿，使昏迷不易纠正，可以加用脱水剂，如20%甘露醇静注和利尿剂等。