针灸治疗未破裂卵泡黄素化综合征的研究述评

针灸治疗未破裂卵泡黄素化综合征的研究述评李阳纪军徐佳1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437，中国2上海市针灸经络研究所，上海200030，中国【摘要】未破裂卵泡黄素化综合征(luteinizedunrupturedfolliclesyndrome,LUFS)是排卵障碍的特殊类型，是导致女性不孕的原因之一。针灸治疗LUFS有较好的疗效，为了解针灸治疗LUFS的临床疗效及研究现状，笔者对相关文献进行整理、分析与评论，结果表明针灸及针药结合治疗本病有较好的疗效，针刺具有促排卵作用。针灸治疗以补肾活血为主要治则，多作用于排卵期；取穴多位于下腹部及下肢，同时可配合辨证取穴；针刺手法有一定特色。但目前临床研究尚存在研究质量不高，纳入、排除及疗效标准不规范等问题。【关键词】针灸疗法;针刺疗法;针药并用;灸法;排卵障碍;不育,女性;综述未破裂卵泡黄素化综合征(luteinizedunrupturedfolliclesyndrome,LUFS)指卵泡发育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而颗粒细胞即发生黄素化，并分泌孕激素，致使效应器官发生一系列类似排卵周期的改变[1]，如月经周期正常，基础体温双相变化，经前、经期子宫内膜呈分泌期改变等。因无卵泡排出，LUFS属于排卵障碍的一种特殊类型，是导致女性不孕的原因之一[2]。有研究显示其在正常生育年龄妇女中的发病率为5%～10%,在不孕症妇女中发生率为25%～43%[3]。本病发病机制尚在研究中，目前认为其发生可能与中枢性激素分泌紊乱（如生殖轴功能紊乱致促黄体生成素分泌不足）、卵巢局部因素（如血流动力学变化、周围甾体激素和细胞因子的变化）、局部机械性因素（如盆腔炎症致卵巢局部“包埋”）、医源性因素（如克罗米芬致黄素化）及精神心理因素等有关[4-5]。对于期待受孕的患者，现代医学多采用期待疗法、药物促排卵、超声波下穿刺破膜排卵等方法[4]，但期待疗法妊娠率低，促排卵药物有再导致LUFS或卵巢过度刺激综合征的风险，有研究显示在克罗米芬促排卵治疗过程中，卵泡黄素化发生率可高达41.2%[6]；而穿刺排卵有感染风险。针灸因具有调整脏腑、通调冲任及补肾活血的作用。从古至今，针灸治疗不孕症的报道很多，研究结果多提示针灸具有促排卵作用。为了解针灸治疗LUFS的临床疗效及研究现状，笔者全面查阅了相关文献，对针灸治疗LUFS的研究进展进行了综述。1文献筛选1.1检索策略以针灸、针刺、电针、艾灸、埋线、穴位注射、水针、梅花针、耳穴、穴、穴位疗法为一组关键词，以黄素化、LUFS、luteinizedunrupturedfollicle为另一组关键词，两组关键词分别进行两两组合，检索PubMed,中国期刊全文数据库（ChinaNationalKnowledgeInternet,CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、重庆维普数据库（CQVIP）、SinoMed及Springer数据库，限定发表年份为1979年1月-2015年7月。1.2文献纳入及排除标准纳入标准：公开发表在国内外期刊及数据库；语言为中文或英文；内容为针灸治疗LUFS；临床观察或研究型文献。排除标准：重复发表的文献；综述类文献；理论探讨类文献。1.3文献筛选流程及结果依据检索策略及资料收集方法共检索出针灸治疗LUFS的文献155篇，排除重复及不符合纳入标准的文献126篇，包括重复检出文献86篇，内容不符19篇，综述12篇，探讨6篇，动物实验1篇,病例来源相同2篇。最终纳入文献29篇，均为国内文献，其中临床研究22篇[7-28]，病例观察7篇[29-35]。文献筛选流程详见图1。2治疗概况2.1对照研究在22篇文献中，对照组设置以西药人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）为主，部分采用枸橼酸椽酸克罗米芬（clomiphenecitrate，CC）加HCG，或CC、人绝经期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin,HMG）加HCG，或空白对照，或与中药对照，详见表1。治疗组所采用的干预方式及篇数，详见表2。纳入文献的研究结果提示：无论采用单纯针灸还是针药结合，其对LUFS患者的排卵率及妊娠率的改善均优于对照组，且差异有统计学意义。表1.对照组干预方式及篇数干预方式篇数HCG[8-16,18,20-21,24-26,28]16CC+HCG[17,22,27]3CC[19]1HMG+HCG[23]1空白[7]1中药[20]1注：一篇文献[20]设两组对照，分别为HCG及中药组，故分别统计。表2.治疗组干预方式及篇数干预方式篇数总篇数针灸针刺[7-8]29电针[9-10]2耳穴[11-12]2梅花针[13]1穴位注射[14]1针刺+穴位注射[15]1针灸+中药针刺+中药[16-19]46电针+中药[20]1针灸+中药[21]1针灸+西药电针+西药[22-23]23埋线+西药[24]1针灸+中西药针刺+中西药[25-26]23艾灸+中西药[27]1综合针刺+西药+腔内理疗11[28]2.2病例观察7篇病例观察文献中，单纯针刺治疗1篇[29]，针灸中药结合治疗共4篇，包括针刺结合中药2篇[30-31]、电针结合中药[32]及穴位注射结合中药[33]各1篇；针灸结合中药、西药治疗共2篇，包括针刺结合药物[34]及电针结合药物[35]各1篇。观察均提示，无论单纯针灸或针药结合治疗，均可提高LUFS患者的排卵率及妊娠率。综上，针灸治疗LUFS患者，无论采用单纯针灸、中医针药结合或中医针药与西药联合疗法，均可提高患者的排卵率、妊娠率，疗效优于西药常规治疗。1篇[20]研究提示，针灸中药结合疗效优于单纯中药治疗。此外，上述部分对照研究发现，单纯针灸，或针药结合治疗后，卵巢动脉血流搏动指数（pulseindex,PI）[8-10,13,15,17,28]、卵巢动脉血流阻力指数（resistanceindex，RI）[8-10,13,15,17,25,28]均较治疗前下降，促黄体生成素（luteinizinghormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）[7,9,13,17,28]均较治疗前升高，且均优于HCG或CC+HCG治疗组，提示针灸及针药结合可改善患者内分泌，诱导LH峰，可改善卵巢动脉血流灌注，以诱发排卵，且改善程度优于西药。1篇[35]病例观察发现，中药促排卵汤可以促使卵泡继续发育至优势卵泡，而后针药并行可促使其排卵；针刺对于滞留型及大卵泡型效果明显。3治疗思路3.1治疗原则祖国医学将本病纳入“不孕症”范畴，多认为肾虚是发病根本，肝、脾、肾及冲任功能失调，胞脉失和、瘀血阻滞是卵泡排出障碍的关键。多数医家将补肾活血作为基本治则，如补肾活血[8-9,12-13,16,20,25-26,31]，益肾行气活血[32]，温补肾阳、活血通络、调理冲任[18]，温补肾阳、促进阴阳转化，活血通络[7,27]，补肾疏肝活血[11,14-15,19]，补益肝肾、行气活血[30,32-33]。也有医家根据月经周期肾中阴阳消长转化的规律确定治则，即于经后期补肾滋阴，经间期补肾通络，经前期温肾助阳、益气养血，经行期行气活血调经[21]。或根据辨证辨病相结合的原则，于卵泡期益肾活血，排卵期理气行滞[17]。3.2针灸介入时机针灸介入时机以排卵期为主，且多为每天治疗，以促进卵泡排出，亦有于卵泡期介入以促进卵泡发育(表3)。表3.针灸介入时机及干预时间介入时机干预起始时间篇数治疗时间篇数总篇数排卵期B超监测，卵泡直径≥16-18mm时[7-11,13-14,16-17,20-28,34-35]17连续治疗1～6次[7-11,13-14,16-17,20-28,34-35],当B超见卵泡排出或确定无排卵后停止[7-15,17-28]2021月经第11-13日[18,30,32-33]4隔日治疗[16],当B超见卵泡排出或确定无排卵后停止[7-15,17-28]。1卵泡期及排卵期月经第3-5天[22,24]、第7[11-12]、8[15]、9[19]或月经干净时[29-31]8连续治疗[11-12,15,19,22,24,29,31],于卵泡排出或确定无排卵，或月经第20天[29]停止。883.3取穴方案运用体针治疗的文献共27篇，以下腹部穴位和下肢穴位为主。下腹部常用穴位有关元Guanyuan(CV4)（26篇采用此穴）、中极Zhongji(CV3)（18篇）、子宫Zigong（EX-CA1）（18篇）、气海Qihai（CV6）（9篇）大赫Dahe（KI12）（5篇）、归来Guilai（ST29）（5篇）、气穴Qixue（KI13）（4篇）、卵巢Luanchao（Extra）（4篇）；下肢常用穴位有三阴交Sanyinjiao（SP6）（24篇）、足三里Zusanli（ST36）（11篇）、血海Xuehai（SP10）（11篇）、太冲Taichong（LR3）（7篇）、太溪Taixi（KI3）（5篇）、丰隆Fenglong（ST40）。也有上肢穴内关Neiguan（PC6）及合谷Hegu（LI4）（3篇）。此外，还有上腹部、腰骶部、脐部共19个穴位被选用，除肾俞Shenshu（BL23）、中脘Zhongwan（CV12）及下脘Xiawan（CV10）在4篇文献中被选用外，余穴运用多不足3篇。针刺多以腹部选2～5个穴位，肢体选4～6个穴位的方案，体现针刺促排卵的治疗思路。部分医家用穴配伍中考虑辨证取穴，血瘀气郁者加内关Neiguan（PC6）[10,16,22]、太冲Taichong（LR3）[20,23]，痰湿明显者加丰隆Fenglong（ST40）[10,20,22]，血虚者配血海Xuehai（SP10），肾虚者配太溪Taixi（KI3），脾虚者配阴陵泉Yinlingquan（SP9）[20,23]。运用耳穴贴压治疗共2篇，其取穴为皮质下、肾、肝、脾、耳中、脑点、内分泌[11,12]。3.4针刺手法有10篇文献提及针刺手法的运用、针刺得气及气达病所，如针刺关元、中极时针尖朝向会阴部，使会阴部有酸、麻、胀感；子宫、卵巢穴行强刺激，使下腹部有坠胀感[10,22-23,26]；或针刺腹部穴位时针尖斜向下，使穴位局部出现酸、麻、胀、重感[21]；或反复提插捻转至局部出现酸、麻、胀、重感[25]。也有运用补泻手法，如气海、关元、中脘、下脘、中极用补法，双侧滑肉门、外陵、三阴交、子宫用泻法[16]。或补关元、气海，泻中极、血海、三阴交[18]。或子宫、关元、中极、三阴交穴均采用泻法[17]，或关元、子宫[15]、三阴交用补法，太冲[19]、行间用泻法[15]。采用电针刺激的文献占27.5%。关元Guanyuan(CV4)、中极Zhongji(CV3)、三阴交Sanyinjiao（SP6）及优势卵泡侧的子宫Zigong（EX-CA1）、卵巢Luanchao（Extra）穴接电针[9-10,20,22,23,26]，亦有气海Qihai（CV6）、血海Xuehai（SP10）接电针[20,26]。电针参数有疏密波[9-10,22-23]，电流强度＜5mA或以患者舒适为度[10,222,23]；或采用连续波[20,26]，频率2Hz[20]，强度以患者耐受为度[26]；梅花针叩刺取穴与针刺取穴相近，以腹部和下肢穴为多，叩刺至局部皮肤潮红、充血为度[13]。4文献评价4.1质量控制在纳入的29篇文献中，随机对照研究共18篇，占62.1%，其中仅8篇描述具体随机分组方法[8,13,10,12,22,24-26]，18篇研究单组样本数为20～45例，尚无大样本对照研究文献。大部分文献未刊登纳入标准、排除标准、剔除标准、脱落病例、安全性评价等与研究质量有关的描述。关于疗程的表述，有用自然月1～6个月的，也有按1～6个月经周期的，笔者认为，月经周期21～35d均属正常范围，临床应以患者月经周期为观察单位，以自然月数设置疗程时间有失合理性。此外，LUFS诊断标准需连续2个月经周期出现卵泡黄素化，同时结合窦前卵泡发育到成熟