骨与关节感染.

病例讨论骨与关节化脓性感染XXXXXXXXXX化脓性骨髓炎化脓性关节炎※临床表现治疗急性血源性骨髓炎※病理化脓性脊椎炎慢性血源性骨髓炎※病理△治疗局限性骨脓肿硬化性骨髓炎创伤后骨髓炎学习内容第一节化脓性骨髓炎(pyogenicosteomyelitis)化脓性细菌引起的骨组织的感染。骨膜骨密质骨松质骨髓定义※骨组织≠骨髓1.血源性骨髓炎：经血液循环播散上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿感染、胆囊炎等2.创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨折手术特别是内固定术后出现的感染3.外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼异物感染、压疮、糖尿病及动脉硬化引起的溃疡感染途径一、急性血源性骨髓炎见于3-15岁的儿童男多于女，4：1多见于胫骨上段及股骨下段（占60%）肱骨及髂骨发病情况病因致病菌：溶血性金黄色葡萄球菌（最常见，75%）、乙型溶血性链球菌等。播散途径：先有其他部位的感染灶，经过血源途径播散至病变部位。金黄色葡萄球菌乙型链球菌病理•早期以破坏和坏死为主，表现为骨质破坏和死骨形成。•后期以增生为主，表现为新骨形成，成为骨性包壳。※※病理•原发灶：干骺端（1）、此处骨滋养动脉为终末端、血流缓慢（2）、局部免疫功能缺陷，干骺端的网状内皮细胞、多核白细胞，T细胞和免疫细胞因子※※病理•病理演变：细菌在干骺端骨松质内停留繁殖，引起局部炎症反应，如充血、水肿、白细胞浸润等，局部骨内压升高，引起剧痛，而后白细胞坏死释放溶蛋白酶破坏骨基质形成脓肿，脓肿进一步向压力低的方向扩张。※※病理•脓肿的蔓延途径：1.向骨干髓腔蔓延。2.沿哈佛氏管蔓延引起骨密质感染。3.穿破骨密质外层骨板进入骨膜下。4.骨膜下脓肿穿破骨膜进入软组织间隙。5.经皮肤破溃形成窦道。6.突破骺板入关节腔（少见），关节内反应性积液。※※病理•病理改变：（1）脓肿及骨坏死干骺端脓肿炎性肉芽组织扩展骨髓滋养动脉炎性栓塞局部、大块或整段骨干坏死骨膜下脓肿使骨膜下血管栓塞细菌毒素（2）骨膜下新骨形成骨膜未被感染破坏：炎症刺激骨膜形成新骨，包绕死骨及病灶远近形成包壳骨膜已被感染破坏：无新生骨壳形成，可发生感染性骨缺损和病理性骨折※※临床表现•全身表现：急性起病，高热、畏寒等，重者昏迷休克•局部表现：局部疼痛及压痛、皮温高，肢体活动时疼痛。骨膜下脓肿时局部水肿，穿破后，软组织深部脓肿。•自然病程3～4周，脓肿穿破后形成窦道，疼痛缓解，体温下降，病变转入慢性阶段。辅助检查1、白细胞计数，血沉，CRP2、血细菌培养+药物敏感试验3、局部脓肿分层穿刺※4、X线：起病2周内无明显异常早期表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。干骺区散在虫蛀样骨破坏。死骨：表现为密度增高阴影。少数病例有病理性骨折（少见）。5、CT、MRI、核素骨显像等诊断•疾病诊断：①急骤的高热与毒血症表现；②长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；③该区有一个明显的压痛区；④白细胞计数和中性粒细胞增高。•病因诊断：血培养与分层穿刺液培养获得致病菌※早期确诊与治疗，避免发展成慢性骨髓炎。鉴别诊断1)蜂窝织炎和深部脓肿2)风湿病与化脓性关节炎3)骨肉瘤和尤文肉瘤治疗目的：终断骨髓炎由急性期向慢性阶段转变，早期诊断与治疗是关键。方法：1.抗生素治疗2.手术治疗3.全身辅助治疗4.局部辅助治疗1.抗生素治疗•原则：早期、足量、联合应用敏感抗生素一般应用大剂量抗生素3-6周。•经抗生素治疗后会出现四种结果。1)在X线片改变出现前全身及局部症状消失。2)在X线片出现改变后全身及局部症状消失。3)全身症状消退，但局部症状加剧。4)全身症状和局部症状均不消退。2.手术治疗•目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。•方式：钻孔引流或开窗减压两种。3.全身辅助治疗•高热时降温，补液，补充热量。•有贫血，可隔l～2日输少量新鲜血，增加抵抗力。4.局部辅助治疗肢体可作皮肤牵引或石膏托固定，起下列作用：①止痛；②防止关节挛缩畸形；③防止病理性骨折。1.及时有效治疗后约92%治愈。2.未及时治疗可并发败血症或者脓毒症，危及生命。3.儿童急性骨髓炎一年后的复发率约4%。4.影响骨骺生长，可产生畸形。5.术后2-3个月需外固定，否则易发生病理性骨折。急性血源性骨髓炎治疗的结局（新内容）二、化脓性脊椎炎（suppurativespondylitis)分类•椎体化脓性骨髓炎1.腰＞胸＞颈2.血循环播散，直接侵犯，淋巴途径3.局限于椎体-椎旁脓肿形成-硬化骨形成-骨桥形成-椎体融合•椎间隙感染1.金黄色葡萄球菌（毒力强）和白色葡萄球菌（毒力弱）多见2.感染途径：手术器械，血循环播散。3.X线表现三、慢性血源性骨髓炎病因•急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎•系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎※致病菌以金黄色葡萄球菌为主，但多为混合感染※病理※•特点：1.死骨和骨死腔死腔内充满坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡在其中，成为经久不愈的感染源。2.骨包壳包壳内有多处开口，称漏孔，向内与死腔相通，向外与窦道相通。※病理※•特点：3.纤维瘢痕化软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，修复功能差。4.流脓窦道窦道壁周围产生大量的炎性纤维瘢痕，窦道口周围皮肤色素沉着，少数病例反生鳞状上皮癌。分类（Cierny-Mader)（新知识）Ⅰ型：骨髓型骨髓炎感染源位于骨内膜下Ⅱ型：表浅型骨髓炎有原发软组织病变，受累骨组织表面暴露Ⅲ型：局限型骨髓炎有边缘明确的皮质死骨形成Ⅳ型：弥漫型骨髓炎累及整个骨结构骨受累范围宿主免疫状态A型：宿主正常B型：宿主有免疫缺陷C型：宿主高度免疫抑制临床表现•病史：急性骨髓炎进入慢性阶段或低毒感染。•症状与体征：1.急性发作时，红、肿、热及压痛。2.病变不活动阶段，肢体增粗、变形及短缩。3.皮肤菲薄、色素沉着、瘢痕化，甚至恶变。4.窦道流脓和排出死骨。5.急性发作约数月、数年一次。•X线：早期：虫蛀状骨破坏、骨质稀疏后期：1.骨皮质增厚、硬化，髓腔不规则2.死骨形成，周围有透明带3.骨包壳致密，常有瘘孔形成临床表现△治疗手术治疗为主，原则是：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，切除窦道，根治感染源。●病灶清除术：手术指征:有死骨形成，有死腔及窦道流脓者手术禁忌证：急性发作期，积脓时切开大块死骨形成而包壳尚未充分生成●抗生素治疗:根据细菌培养结果选择，并且大剂量应用6-12周。●手术必须解决的三个问题：1)清除病灶：病灶清除是否彻底是能否能闭合窦道口的关键2)消灭死腔：碟形手术组织填塞闭式灌洗庆大霉素骨水泥珠链和二期植骨3)伤口的闭合：尽可能一期闭合Orr疗法—目前很少应用碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗抗生素骨水泥珠链VSD新进展局限性骨脓肿硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎创伤后骨髓炎第二节化脓性关节炎（suppurativearthritis）病因•为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发髋、膝关节。•致病菌：金黄色葡萄球菌（最常见，占85％左右），其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。•细菌进入关节内的途径：1.血源性传播2.邻近病灶直接蔓延3.开放性关节损伤4.医源性病理1.浆液性渗出期：软骨无破坏，病理改变可逆。2.浆液纤维素性渗出期：软骨部分破坏，病理部分不可逆，残留部分功能障碍。3.脓性渗出期：软骨全部破坏，病理不可逆，常常遗留有功能障碍。※临床表现※•全身症状：寒颤、高热等，白细胞增高，血培养阳性。•局部表现：关节红、肿、热、压痛与功能障碍，关节屈曲畸形，甚至脱位和半脱位。•化验：关节液外观可为浆液性（清的），纤维蛋白性（混的）或脓性（黄白色）。•X线表现：早期-软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质疏松中期-软骨破坏，间隙变窄，晚期-骨质增生，硬化，间隙消失，纤维性或者是骨性强直。鉴别诊断1.关节结核2.风湿性关节炎3.类风湿性关节炎4.创伤性关节炎5.痛风※治疗1.全身治疗：同急性化脓性骨髓炎2.局部治疗：关节穿刺及冲洗关节腔内注射抗生素关节镜灌洗关节腔持续性灌洗关节切开引流持续性关节被动活动（CPM）主动关节运动关节融合术或截骨术人工关节置换术（慎重）急性期恢复期复习题一、名词解释化脓性骨髓炎：是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜，骨密质，骨松质及骨髓组织的炎症。•二、简单题1、化脓性骨髓炎的感染途径有哪些？答：1.血源性骨髓炎：经血液循环播散。2.创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨折手术。3.外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼。复习题2、简述化脓性关节炎的病理分期。答：1.浆液性渗出期：软骨无破坏，病理改变可逆。2.浆液纤维素性渗出期：软骨部分破坏，病理部分不可逆，残留部分功能障碍。3.脓性渗出期：软骨全部破坏，病理不可逆，常常遗留有功能障碍。复习题三、论述题急性骨髓炎经过抗生素治疗后可能会出现的结果，应如何选择治疗方案。答：1、在X线平片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制，继续使用抗生素治疗，不需手术治疗。2、在出现X线平片改变后全身及局部症状均消失，说明骨脓肿已被控制，继续使用抗生素治疗，不需手术治疗。3、全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。4、全身症状和局部症状均不消退。说明：1）致病菌对所用抗生素具有耐药性；2）有骨脓肿形成；3）产生迁徙性脓肿。应积极性切开引流术。复习题谢谢大家！