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化脓性骨髓炎•化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，为化脓性骨髓炎。•病变主要为骨髓腔感染。•致病菌:多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。•临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。急性化脓性骨髓炎•一、病因•金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。途径有三：•血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。•外伤性开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染。•骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎二、病理•急性血源性化脓性骨髓炎•多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端。多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。•急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。三、临床表现及诊断•全身症状在急性血源性骨髓炎，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。外伤后引起的急性骨髓炎，一般全身症状较轻。•局部症状血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。•X线检查发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏。•化验检查血培养阳性及药物敏感试验，选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。•必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。•急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：•1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。•2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。•3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。四、并发症•由于感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。常见的并发症为：•化脓性关节炎。•病理骨折。•肢体生长障碍，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成畸形生长，如膝内翻或外翻等。•关节挛缩及强直。•外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。五、治疗•1.全身支持疗法充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。•2.药物治疗及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。•3.局部治疗限制活动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注引流。慢性化脓性骨髓炎•慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，一般症状限于局部，往往顽固难治。•形成慢性骨髓炎常见的原因如下：•在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。•有死骨或弹片等异物和死腔的存在。•局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。•病理:死骨形成，新骨增生，形成包壳（图），故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。•如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie'sabscess）。常发生在胫骨上下端，局部红肿和疼痛。如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（SclerosingosteomgelitisofGarre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。临床表现及诊断•进入慢性炎症期，局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿。•由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形，关节挛缩或僵硬。•X线可显示死骨及大量致密新骨，有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线显示长骨干骺端有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，骨髓腔消失。•根据以往有急性骨髓炎或开放性骨折病史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。•结核性骨髓炎有结核病史。X线以骨质破坏为主而少有新骨形成。•骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿，其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线可提供鉴别依据。•骨干肉瘤局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆。治疗•一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。•药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验。•急性复发，宜先按急性骨髓炎处理。•无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。•有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术•手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。•病灶清除开放引流法常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，刮除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈至。•清除病灶、滴注引流法在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流，每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。•消灭死腔的手术可用带蒂肌瓣充填死腔。•病骨切除手术切除病变部分。•截肢在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时采用。化脓性关节炎•急性化脓性关节炎的致病菌多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。多见于儿童。外伤性引起者，多属开放性损伤。邻近感染病灶如急性化脓性骨髓炎，可直接蔓延至关节。•细菌侵入关节后，先有滑膜炎，关节渗液，关节有肿胀及疼痛。病情发展后，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。最后发生关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。临床表现及诊断•急性期主要症状为中毒的表现，患者突有寒战高热，全身症状严重，小儿患者则因高热可引起抽搐。局部有红肿疼痛及明显压痛等急性炎症表现。关节液增加，有波动，如髌骨漂浮征。病人常将膝关节置于半弯曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。如长期屈曲，必将发生关节屈曲挛缩，关节稍动即有疼痛，有保护性肌肉痉挛。•诊断主要根据病史，临床症状及体征，应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线在早期帮助不大，仅见关节肿胀；可有骨质脱钙，关节间隙狭窄，晚期关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。•急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。治疗•治疗原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体，保持关节功能。•全身治疗与急性化脓性骨髓炎同。•局部治疗包括关节穿刺，患肢固定及手术切开引流等。尽量抽出关节液，注入抗菌素，每日进行一次，如为脓汁或伤后感染，应及早切开引流，将滑膜缝于皮肤边缘。关节腔内不放引流物。•患肢适当固定或牵引，以减轻疼痛，并保持功能位置，防止挛缩畸形或纠正已有的畸形。一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的主动及轻度的被动活动。附:关节穿刺及切开引流术•急性化脓性关节炎，关节积液，常需作关节穿刺抽液，以便确诊，必要时可进行关节冲洗并注入药物进行治疗。关节积脓，则需作关节切开引流术。•一、关节穿刺及切开引流术注意事项•1.严格无菌操作。2.防止损伤重要组织。关节穿刺切开的方向和部位，应从关节最表浅而直接的径线进入。3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和冲洗。4.切开后应保持引流通畅，必要时用肠线将关节滑膜与皮肤缝合数针。5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保持关节于功能位，待感染控制后，开始关节活动，以防关节粘连僵硬。•二、麻醉•1.关节穿刺前用小针头在进针处皮内至关节囊注射1%普鲁卡因3～5毫升。•2.关节切开引流：下肢关节切开一般可用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。三、肩关节穿刺及切开引流术•穿刺常由关节的前方、喙突的下外（三角肌前缘处）垂直向后穿刺（图）。•切开引流常用前切口，即沿三角肌胸大肌间沟作长约5厘米的弧形切口，切开关节囊，用橡皮条引流。•后切口（图）可由肩胛冈外侧基部向下外作长约4～5厘米的切口，分开三角肌，外旋上臂，于冈下肌与小园肌之间，肱骨大结节内侧，切开关节囊放入橡皮条引流，注意切口不可过下，以免损伤腋神经。四、肘关节穿刺及切开引流术•穿刺屈肘90度，在关节后方尺骨鹰咀突桡侧，桡骨头与肱骨外髁之间进针（图）。•切开引流以上述穿刺点为中心，在关节近伸直位，作长约4厘米的纵切口，切开关节囊放入橡皮条引流（图）。五、腕关节穿刺及关节引流术•穿刺在腕背伸拇长肌腱与固有示指肌腱之间，腕关节间隙处进针，亦可由尺侧向横的方向进针（图）。•切开引流于腕背伸拇长肌与固有伸示指肌腱间，作长约3厘米的波形切口，切开腕背侧韧带，牵开肌腱，再切开关节囊，用橡皮条引流，注意勿切开腱鞘（图）。六、髋关节穿刺及切开引流术•穿刺经关节前方穿刺法，即在腹股沟韧带中点的下外约2厘米股动脉的外侧垂直进针（图）。•切开引流常取前切口，但切口应较小，由髋前上棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，作长约6～8厘米切口，向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开缝匠肌，露出股直肌并向内牵开，显露和切开关节囊（图）。七、膝关节穿刺及切开引流术•穿刺从髌骨上缘外侧向内下，或从髌骨上缘内侧向外侧穿刺（图）。也可从髌骨内下缘向外上穿刺。•切开引流于髌韧带及髌骨两侧约1厘米的纵切口，切开皮肤，筋膜，关节囊及滑膜进入关节腔（图）。用肠线将滑膜与皮肤缝合数针，以保持引流通畅。