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2012年腰椎间盘突出症保守诊疗方案【中医病名】腰椎间盘突出症【西医病名】腰椎间盘突出症一、概述：腰椎间盘突出症（西医亦称腰椎间盘突出症），系腰椎间盘发生退行性变,或外力作用引起腰椎椎间盘内、+外压力平衡失调，致使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾患。亦是临床最常见的腰腿痛原因之一。二、诊断（一）疾病诊断中医诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大多数患者在发病前多有慢性腰痛史。2.常发于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，踇背伸肌力可减弱。6.X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间隙可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。西医诊断1、症状(1)腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症状最先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。(2)下肢受累神经支配区疼痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S1间隙，故容易引起相应受累神经支配区疼痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。(3)腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症。突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4)马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿潴留和排便不能自控。(5)尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。(6)肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。2、体征(1)腰椎侧凸：它是一种姿势代偿性畸形，有辅助诊断价值。(2)腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。(3)腰部压痛及骶棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶棘肌痉挛。(4)间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增加，腰背痛加重，不得不停步。(5)神经系统征象：80%病人出现感觉异常。(6)直腿抬高试验阳性：令病人伸直并抬高下肢，抬高到60°以内可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7)仰卧挺腹试验：病人仰卧，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8)股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。(9)压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。3、辅助检查（1）X线：侧位片显示腰椎生理前凸减少、消失或后凸，患椎间隙后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影;硬膜囊受压变形或移位,继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄等。（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。（4）腰椎间盘髓核造影(CTM):把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时间站立、行走。（三）证候分类1、风湿痹阻：腰腿痹痛重着，转侧不利，反复发作，阴雨天加重，痛处游走不定，恶风，得温则减，舌质淡红或黯淡，苔薄白或白腻，脉沉紧，弦缓。2、寒湿痹阻：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，小便利，大便溏，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3、湿热痹阻：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，烦闷不安，小便短赤，或大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。4、气滞血瘀：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部板硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。5、肾阳虚衰：腰腿痛缠绵日久，反复发作，腰腿发凉，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇劳加重，少气懒言，面色恍白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，小便频数，男子阳痿，女子月经后延量少，舌质淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。6、肝肾阴虚：腰腿酸痛绵绵，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻，形体瘦削，面色潮红，心烦失眠，口干，手足心热，面色潮红，小便黄赤，舌红少津，脉弦细数。三、治疗方案（一）中医辨证治疗1、风湿痹阻治法：祛风除湿，益痹止痛。代表方剂：独活寄生汤加减；组成：独活15g桑寄生30g杜仲6g牛膝15g党参24g当归12g熟地黄24g白芍15g川芎9g桂枝15g茯苓20g细辛3g防风10g秦艽15g蜈蚣3条乌梢蛇20g2、寒湿痹阻治法：温经散寒，祛湿通络。代表方剂：真武汤加减；组成：熟附子15g茯苓12g白芍药l5g生姜9g白术15g桂枝20g杜仲20g狗脊15g乌梢蛇20g3、湿热痹阻治法：清利湿热，通络止痛。代表方剂：三仁汤加减；组成：杏仁15g白寇仁12g薏苡仁18g竹叶6g厚朴6g白通草6g滑石12g半夏10g桃仁10g4、气滞血瘀治法：行气活血，通络止痛。代表方剂：身痛逐淤汤加减；组成：桃仁10g红花15g当归20g川芎6g枳壳10g乳香10g没药10g丹参20g牛膝10g甘草6g5、肾阳虚衰治法：温补肾阳，温阳通痹。代表方剂：肾气丸加减；组成：熟地24g山药12g山萸肉9g茯苓9g泽泻6g牡丹皮9g熟附子9g桂枝12g黄芪30g乌梢蛇20g6、肝肾阴虚治法：滋阴补肾，强筋壮骨。代表方剂：六味地黄丸加减；组成：熟地24g山药12g山萸肉9g茯苓9g泽泻6g牡丹皮9g牛膝15g乌梢蛇20g五灵脂15g（二）保守治疗1.急性期：患者急性期疼痛明显，活动受限，需卧硬板床休息，治疗配合针灸治疗、低频脉冲电、蜡疗、超声波治疗。针灸常用穴：肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉。2.缓解期：患者疼痛减轻，可适当下地活动，继续急性期治疗，可加用手法整复、偏振光治疗。3.恢复期：患者症状明显减轻，继续针灸、超声波、低频脉冲电治疗，嘱患者进行腰背肌功能锻炼。（二）西医治疗1、急性期：静滴甘露醇、地塞米松、氯诺昔康，肌注腺苷钴胺，必要时给予神经阻滞治疗。2、缓解期：静滴氯诺昔康，肌注腺苷钴胺。3、恢复期：停用所有液体，保暖，适当功能锻炼。（三）护理1.急性期的护理急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟后再翻身活动；②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉。受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2.缓解期及康复期的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，俯卧于床边，将腿放于床的一侧，把脚放在地上,用胳膊支撑自己起来，站起。上床则按照相反的顺序。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品，宜双腿下蹲，腰部挺直，动作要缓慢。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病的信心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。四、难点分析及解题思路、措施难点之一、难于控制复发腰椎间盘突出症患者有首次发作时并未治愈，只减轻了症状，病者就终止了治疗，或者又从事以腰部受力为主的劳动，如搬运工作等，或是做体育活动，或是日常生活中再次扭伤腰部，致使症状复发，所以，腰椎间盘突出症治愈后防止复发应注意如下三项：①首次发作应彻底治愈，愈后3个月至半年内，应避免重体力劳动，剧烈体育运动和日常生活中弯腰搬提重物;②坚持腰背肌练功和逐步进行较轻柔的、有规律的体育锻炼，如做广播操、打太极拳、慢跑等;③常服用补肾壮筋骨的中药或成药如六味地黄汤、肾气丸等，对巩固疗效有裨益。难点之二、影像学不支持型腰椎间盘突出症部分腰椎间盘突出症患者临床症状典型，但影像学检查不典型。此类患者门诊容易误诊或流失，错失最佳治疗时机。结合我院经验：①腰椎间盘突出症临床症状典型患者如CT检查无特异性改变，行MRI检查后应注意仔细阅片，留意后纵韧带前方异常信号；②试行保守治疗5-7天，必要时行神经根阻滞治疗以明确诊断并观察疗效；③症状控制不佳者，行射频靶点消融术以消除椎间盘炎性改变；④建议介入术后定期复查，个性化指导。循序渐进地进行腰背肌功能锻炼，以预防后期病情复发。五、疗效评价1.治愈：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。2.显效：腰部疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作。3.有效：有轻度腰腿疼痛，直腿抬高试验可以阳性，部分恢复工作。4.无效：腰腿疼痛无好转，直腿抬高试验阳性，不能胜任工作。