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安徽医科大学第一附属医院放射科骨关节良性肿瘤的诊断及鉴别诊断安徽医科大学第一附属医院医学影像学教研室徐丽艳安徽医科大学第一附属医院放射科一、概述原发性骨肿瘤包括继发性骨肿瘤肿瘤样病变安徽医科大学第一附属医院放射科一、概述原发性骨肿瘤是指发生于骨基本组织和其附属组织的肿瘤，及特殊组织来源的肿瘤和组织来源未定的肿瘤，是常见病。同身体其他组织肿瘤一样，其确切病因不明。骨、软骨和纤维组织血管、神经、脂肪和骨髓如脊索瘤如骨巨细胞瘤安徽医科大学第一附属医院放射科继发性骨肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和骨良性病变的恶变。肿瘤样病变是指临床、病理和影像学表现与肿瘤相似而并非真正的肿瘤，但也具有骨肿瘤的某些特征如复发和恶变的一类疾病，如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎。一、概述安徽医科大学第一附属医院放射科X线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要地位。X线不仅能显示肿瘤，还能判断其性质。但是，下面几种情况却给诊断带来了相当大的困难：一、概述安徽医科大学第一附属医院放射科肿瘤的X线表现因部位、恶性程度和发展阶段的不同而多种多样。不同的骨肿瘤和肿瘤样病变可有相似的X线表现。良性骨肿瘤及肿瘤样病变可以发生恶变。一些肿瘤样病变的临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似。一、概述安徽医科大学第一附属医院放射科因此，骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断必须强调临床、病理及影像学三结合的诊断原则，综合分析，才能做出正确诊断。并且，影像学要尽量选择两种及两种以上的检查方法，如：X线+CT；X线+MRI；CT+MRI。一、概述安徽医科大学第一附属医院放射科二、检查方法正、侧位片，必要时增加病变处的切线位摄片（以显示软组织内的瘤骨、瘤颈和骨膜反应等）。血管造影。CT、MRI检查。超声、PET。安徽医科大学第一附属医院放射科三、分析原则观察X线片时，应注意发病的年龄、性别、发病率、症状体征、病变的部位、数目、骨质改变、骨膜增生、周围软组织变化、实验室检查等，进行全面分析。安徽医科大学第一附属医院放射科诊断时应注意区分几个问题：1.骨肿瘤与肿瘤样病变。2.良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤。3.原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。三、分析原则安徽医科大学第一附属医院放射科1、年龄有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要。如：巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁前很少发生。单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨。动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前。Langerhans肉芽肿多见于10岁前。原发骨肉瘤好发于青少年。骨髓瘤及转移瘤一般发生于40～50岁以后。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科2、性别一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。安徽医科大学第一附属医院放射科3、部位一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向：巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面。软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺。骨肉瘤好发于长骨干骺部。Ewing瘤好发于骨干。骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨。单纯性骨囊肿位于长骨中心位置。动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤维瘤、巨细胞瘤多偏心生长。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科4、单发或多发一般为单发。多发者（1）良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症、Langerhans肉芽肿及血管瘤病等。（2）恶性者见于骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤。安徽医科大学第一附属医院放射科5、病灶边缘这确定快速生长或缓慢生长，很重要。（1）生长慢的良性骨肿瘤边缘锐利，常有薄的硬化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等；如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征。（2）生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化，如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿；（3）生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科骨母细胞瘤安徽医科大学第一附属医院放射科边缘清楚，无硬化骨囊肿骨巨细胞瘤ABC安徽医科大学第一附属医院放射科病灶周围厚的硬化带病灶周围厚的硬化带骨样骨瘤Langerhans肉芽肿安徽医科大学第一附属医院放射科渗透状、虫蚀样骨肉瘤安徽医科大学第一附属医院放射科6、骨基质类型骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与钙化的软骨。（1）成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）；恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，这是诊断骨肉瘤的重要依据。安徽医科大学第一附属医院放射科（2）软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙化，根据此表现可推断为软骨来源肿瘤。囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）。（3）纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨X线也不能显示。正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨，二者意义不同。6、骨基质类型安徽医科大学第一附属医院放射科骨软骨瘤多发内生性软骨瘤（Ollier’s病）良性软骨钙化安徽医科大学第一附属医院放射科恶性软骨钙化安徽医科大学第一附属医院放射科恶性软骨钙化CTMRIT1WI软骨肉瘤MRIT2WI增强安徽医科大学第一附属医院放射科肿瘤骨骨肉瘤安徽医科大学第一附属医院放射科7、破坏类型骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果。破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有地图状、虫蚀状和渗透状几种类型。安徽医科大学第一附属医院放射科7、破坏类型（1）地图状为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现；（2）虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状；（3）渗透状为不清楚细的斑点影。后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象。骨髓炎也可出现此征，要注意区别。安徽医科大学第一附属医院放射科地图样破坏非骨化性纤维瘤安徽医科大学第一附属医院放射科虫蚀样骨质破坏尤文肉瘤安徽医科大学第一附属医院放射科渗透状骨质破坏急性化脓性骨髓炎安徽医科大学第一附属医院放射科8、骨膜反应通常分连续性和断续性二种。（1）连续者为骨膜实性高密度层，范围不定，这提示为长时间的良性过程，如骨样骨瘤、软骨母细胞瘤，非肿瘤病变如骨髓骨髓炎，Langerhans肉芽肿也可出现。（2）断续性者表现为多层状、放射状或三角状（Codman三角）这些提示为恶性改变，但高度侵袭性的非恶性病变也可有此表。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科连续性骨样骨瘤安徽医科大学第一附属医院放射科连续性T1WIT2WI结核安徽医科大学第一附属医院放射科断续性MRIT1WI增强骨肉瘤codman三角安徽医科大学第一附属医院放射科断续性骨肉瘤（放射状）安徽医科大学第一附属医院放射科9、软组织有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变。（1）良性的软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块。（2）然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志。（3）大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯。安徽医科大学第一附属医院放射科以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重要素材，应全面整体运用，不可以偏概全，不能根据某1、2点便下判断，只有综合全面分析才可推导出正确结论。安徽医科大学第一附属医院放射科四、良恶性肿瘤的鉴别1、生长特性：良性往往为膨胀性生长。恶性为侵袭浸润生长。2、病变边界：良性边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄。恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏。3、内部结构：有成骨者，良性可见有规则性和结构性骨小梁。恶性为无结构之绒毛、棉团或云絮状高密度影（肿瘤骨）。有软骨成分者，良性钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则。安徽医科大学第一附属医院放射科四、良恶性肿瘤的鉴别4、骨膜反应：良性一般无，有亦为连续性较光整。恶性为断续性。5、软组织情况：良性少有软组织块。恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。6、生长速度：良性慢（个别例外，动脉瘤样骨囊肿短期可发展很大）。恶性者快。7、转移：良性无。恶性转移到肺或骨。安徽医科大学第一附属医院放射科五、常见骨肿瘤及肿瘤样病变良性骨肿瘤恶性骨肿瘤骨肿瘤样病变安徽医科大学第一附属医院放射科良性骨肿瘤骨瘤：骨软骨瘤：骨样骨瘤：内生软骨瘤：非骨化性纤维瘤：血管瘤：骨巨细胞瘤：安徽医科大学第一附属医院放射科骨瘤病理：好发于膜内化骨骨骼，颅盖骨、额窦和筛窦。少数亦可发生于长骨即所谓“骨旁骨瘤”。致密型：肿瘤由致密骨组成海绵型：肿瘤由松质骨组成。致密型多于海绵型。安徽医科大学第一附属医院放射科临床表现多无明显症状，颅骨可扪及硬性包块，发生于鼻窦者，可发生额窦或筛窦炎。安徽医科大学第一附属医院放射科X线表现颅骨：肿瘤发生于颅盖骨，呈半球形，基底与颅骨外板相连，向颅外生长。多数密度增高，骨结构消失，少数呈松质骨结构。额窦和筛窦：鼻窦内类圆形致密影，直径0.5-1cm,径界清楚。骨旁骨瘤：多为于胫骨，表现为皮质外增生，肿瘤突向骨外，密度高，边缘光整。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科骨软骨瘤又称“外生性骨疣”，属软骨肿瘤，是最常见的良性骨肿瘤。多在儿童发病，常见于10~30岁，男女发病相仿，可单发或多发，单发多见。好发于长骨干骺端，有纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可呈蒂状或广基底。儿童及少年多见，肿瘤生长缓慢，成年时停止生长。安徽医科大学第一附属医院放射科股骨远端干骺端单发性骨软骨瘤示意图安徽医科大学第一附属医院放射科临床表现临床除局部肿块之外，一般无症状。带蒂的肿瘤可发生骨折，个别病例可恶性变。安徽医科大学第一附属医院放射科X线表现1、长骨干骺端临近骨骺线的骨性隆起，常背离关节面或垂直于长骨生长，根据基底部形状分为带蒂和宽基底两种。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科X线表现2、瘤体的皮质与松质骨分别与母体的皮质骨与松质骨相连。安徽医科大学第一附属医院放射科X线表现3、软骨帽钙化可呈菜花状或不规则斑片状致密影。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科多发性骨软骨瘤安徽医科大学第一附属医院放射科X线表现4、恶变征象①生长缓慢或停止生长的肿瘤突然生长加速。②软骨帽钙化密度变淡，边缘模糊或残缺不全。③邻近母骨骨质不规则破坏。④瘤体内新出现透亮区。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科骨样骨瘤病因不明，肿瘤由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织构成。分为两部分：（1）瘤巢0.5-2mm；（2）周围的骨质增生硬化带。肿瘤病变局限，多发生于骨干骨皮质，少发生于骨松质。位于骨皮质的肿瘤，骨质硬化明显；而松骨质的肿瘤，周围硬化较少。安徽医科大学第一附属医院放射科临床表现好发于10-20岁的青少年（75%），男性多于女性，男女之比为2：1。多发生于下肢长管骨，尤其胫骨和股骨。病史长、发病缓慢。局部疼痛初为间歇性隐痛，后转为持续性剧痛，夜间为甚，服用水杨酸钠类药物可有明显的好转。患部隆起，多有压痛，红肿不明显。安徽医科大学第一附属医院放射科X线表现多为于胫骨和股骨骨干皮质，少数可发生于骨松质。骨皮质局限性增厚，密度增高，局部向骨外膨隆，骨髓腔变窄，其中见较小的卵圆形低密度透光区。干骺端骨松质的病变，瘤巢较大、骨硬化轻微。安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科安徽医科大学第一附属医院放射科内生软骨瘤病因不明，多认为与胚胎组织残留和异位有关。好发于软骨生长活跃的部位，一般为单发。多发性内生软伴畸形称Ollier氏病；多发性内生软骨瘤伴多发软组织血管瘤称Maffucci氏综合症。肿瘤呈分叶状，有纤维包膜包裹，内为透明软骨，软骨可发生钙化。骨皮质变薄，内层常形成不规则的骨脊，肿瘤呈单房或多房。恶变率为10-