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1一、骨折锁骨骨折【病史采集】1.及时完成病史的采集，24小时内完成病历。2.内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【检查】1.接诊后必须及时完成体格检查。2.尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3.应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。必要时行CT、MRI检查。4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【诊断】1.有明确的外伤史。2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【治疗原则】1.手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。2.手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨记忆合金接骨板或重建钢板。【疗效标准】1.骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。2.延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。3.不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。肱骨骨折【病史采集】包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【检查】21.医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2.X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3．入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【诊断】1.明确的外伤史。2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3.有神经血管损伤则有相应表现。4.摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。【治疗原则】1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：（1）无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。（2）有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。（3）若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。2．肱骨干骨折：（1）无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。（3）对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，DCP。术后定期换药观察伤口情况。3.肱骨远端骨折：（1）无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。（2）对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。【疗效标准】1.骨折愈合：4个月内愈合。2.延迟愈合：4～8个月。3.不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。（1）肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2）肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3）肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。3【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。尺桡骨骨折【病史采集】1.及时完成病史采集。24小时内完成病历。2.内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【检查】1.接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3.入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。【诊断】1.明确的外伤史。2.前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。3.摄尺桡骨X线片可确诊。【治疗原则】1.无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。2.对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。3.对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，可选用记忆合金接骨板/LCP、重建钢板、特殊情况可使用锁定钢板，同时检查血管神经损伤情况。【疗效标准】1.骨折愈合：4个月内骨折线消失。2.骨折延迟愈合：4～8个月内骨折线未消失。3.骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。4舟骨骨折【概述】腕舟骨骨折比较常见，多发生青状年，常由间接暴力致伤。跌倒手掌触地，手腕强度背屈，轻微桡偏，桡骨背侧缘切断舟骨。症状：伤后局部肿胀，疼痛，腕关节活动受限并疼痛加重，鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛，第2、3掌骨头纵向叩击痛。有时轻微骨折症状不明显，与腕扭伤症状相似，易误诊忽略，腕关节正侧斜三种方位X片可确诊骨折部位及方向。若骨折不清楚，临床症状怀疑骨折时，应暂按骨折处理，待二周后复查X片。由于骨折处骨质吸收，骨折线能明显认出。【病史采集】包括受伤原因、时间、地点、受伤时身体姿势及何部先着地，如有创口或出血，还应询问创口处理经过，是否用过止血带及上止血带时间。【体格检查】腕舟状骨骨折表现为鼻烟窝肿胀、局部压痛，腕关节活动受限，但OCSF临床表现常不典型，其突出的体征为鼻烟窝局限性压痛。舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方法。【辅助检查】1、正、侧位X线摄片外。2、可选择CT、MRI等灵敏度高的检查方法，以利于早期诊断和治疗。【治疗】腕舟状骨骨折前臂石膏管型或纸夹板，包括拇指掌指关节固定，腕背伸稍桡偏位。如早期诊断不肯定，可先按舟状骨骨折处理，固定3周后再摄片复查。（1）新鲜无移位的舟骨骨折的治疗对于新鲜无移位的舟骨骨折，采取石膏外固定治疗。只要固定可靠，时间充足，骨折基本都可以愈合。石膏固定的类型：临床上多选用短臂拇人字管型石膏或肘关节的长臂拇人字管型石膏。固定的体位：最佳体位时腕关节轻度掌屈、桡偏和旋前位。固定的时间：常规舟骨结节部骨折固定6周，近端骨折固定3月。判定骨折是否愈合应以X线片为标准，每月进行1~2次摄片，至少两次显示骨折线模糊才能证明骨折完全愈合。（2）不稳定舟骨骨折的治疗1、单纯切开复位内规定术：如克氏针、螺钉、骨栓内固定等，适于新鲜的不稳定骨折。2、内固定加游离骨移植术：用于治疗骨不连。3、带蒂骨瓣移植术：适用于晚期的骨延迟愈合、骨不连和近侧骨折的缺血性坏死。蒂可为血管、筋膜、肌肉等，移植骨块可取自桡骨和掌骨。4、桡骨茎突切除术：适用于腰部骨折，切除桡骨茎突的1/4左右，以消除腰部的剪力。5、加压螺栓（Herbert螺钉）内固定术：此方法具有内固定确切可靠、对骨折端有加压作用、可矫正舟骨骨折的畸形等优点，从而促进骨折愈合，缩短治疗时间，有利于早期恢复功能和工作，临床治愈率达90%以上。尤其适用于新鲜稳定型骨折，但病人要求尽快恢复功能和工作而不愿长期外固定的病例；新鲜的不稳定骨折；舟骨骨折的延迟愈合；舟骨骨不连及伴有DISI；舟骨近侧骨折端的缺血坏死；伴有月骨周围脱位的舟骨骨折的病例。5【出院指导及随访】药物治疗、观察等待：予以补钙及促进骨折愈合药物治疗。随访时间：每周1次。随访内容：观察腕部皮肤肿胀情况，疼痛缓解情况。手术后随访：随访时间：术后1个月开始每2个月1次。随访内容：观察腕部皮肤血运及肿胀情况，拍片复查了解骨折愈合情况及内固定位置情况。股骨颈骨折【病史采集】1.24小时内必须完成病史采集。2.内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。【检查】1.患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。2.辅助检查：（1）一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。（2）有条件者可行CT检查。（3）入院行三大常规、血型RH血型、凝血五项、感染四项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和血脂六项、心肌酶谱检查等。3．术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次【诊断】1.有外伤史。2.患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。3.肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。4.X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。【治疗原则】1.骨折的治疗：（1）新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。1）无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动8～12周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。2）有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。3）头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于65岁可行人工关节置换术。4）儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内6固定。（2）陈旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术；伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术；功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。2.辅助性治疗：（1）防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。（2）防止感染：围手术期应用抗生素。（3）物理治疗。（4）功能锻炼。【疗效标准】1.治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。2.未愈：未达到上述标准。【出院标准】骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。股骨粗隆间骨折一、诊断1、病史采集（1）髋部摔伤病史。（2）有髋部疼痛，不能站立或行走。2、查体（1）转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛；（2）下肢外旋畸形明显，可达90°，有纵向叩击痛。（3）测量可发现下肢缩短；3.影像学检查：X线片可明确骨折的类型及移位情况。4、骨折分型7二、治疗1、保守治疗骨牵引治疗2、手术治疗（1）骨折闭合\切开复位内固定术；（2）人工髋关节置换术股骨骨折【病史采集】1.24小时内必须完成病史采集。2.内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障