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骨痹(骨关节病)中医基本诊疗路径(试行)路径说明:本路径适合于西医诊断为骨关节病的患者。一、骨痹(骨关节病)中医基本诊疗路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为骨痹(TCD编码:BNV090)西医诊断:第一诊断为骨关节病(ICD-10编码:M19.991)(二)诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛,屈伸、俯仰、转侧不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈。②起病隐袭,发病缓慢,多见于中老年。③局部关节可轻度肿胀,活动时关节常有喀刺声或摩擦声,严重者可见肌肉萎缩,关节畸形,弯腰驼背。④X线摄片检查示骨质疏松,关节面不规则、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、以及边缘唇样改变,骨赘形成。⑤查血沉、ASO、RF等与风湿痹、尪痹相鉴别。(2)西医诊断标准:参照1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准及2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。①多见于中老年。②多累及负重关节,如膝、髋、踝、脊柱等。③累及的关节隐痛,活动或劳累后加重,休息后能减轻;或进而持续疼痛,伴关节僵硬，活动后见好转,或有关节腔积液,后期关节肿胀增大,活动受限、畸形,但无僵直。④X线证实为退行性关节炎。2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹(骨关节病)诊疗方案”。骨痹(骨关节病)临床常见证候:(1)肝肾亏虚证:关节疼痛、肿胀、时轻时重、屈伸不利,或伴关节弹响,腰膝酸软,腰腿不利,屈伸运动时疼痛加剧;或伴关节变形,筋肉萎缩,形寒肢冷;或五心烦热、午后潮热,舌淡,或有瘀点、瘀斑,舌白或白腻,脉沉细或沉细涩。(2)寒湿痹阻证:肢体、关节酸痛,或关节局部肿胀,屈伸不利,局部畏寒,皮色不红,触之不热,得热痛减,遇寒痛增,活动时疼痛加重;或伴腰膝酸软,四肢乏力;或纳食欠佳,大便稀溏,小便清长,舌苔薄白或白滑,脉弦紧或弦缓。(3)湿热阻络证:关节红肿热痛、活动不利,拒按,局部触之灼热,发热,口渴,烦闷不安;或伴腰膝酸软,四肢乏力,大便干结,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。(4)痰瘀互结证:曾有外伤史,或痹痛日久,关节刺痛,掣痛,或疼痛较剧,入夜尤甚,痛有定处;或伴肢体麻木,不可屈伸,反复发作,骨关节僵硬变形,关节及周围可见瘀色,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,苔白腻或黄腻,脉细涩。(5)气血两虚证:关节酸沉,隐隐作痛,屈伸不利,肢体麻木,四肢乏力;或伴形体虚弱,面色无华,汗出畏寒,时感心悸,纳呆,尿多便溏。舌淡,苔薄白,脉沉细或细而缓。(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹(骨关节病)诊疗方案”。1.诊断明确,第一诊断为骨痹(骨关节病)。2.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤21天。(五)进入路径标准:1.第一诊断必须符合骨痹(TCD编码:BNV090)和骨关节病(ICD-10编码:M1.9991)的患者。2.骨关节病放射学病情分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,骨关节病功能分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。3.患者同时具有其他疾病,在住院期间无需特殊处理,也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规。(2)血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)。(3)肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。(4)受累关节X线片、胸部X线片。(5)心电图。2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如ASO、RF、AKA、APF、CCP、抗核抗体谱、腹部超声、CT、MRI、关节液检查等。(八)治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)肝肾亏虚证:补益肝肾,强筋健骨。代表方剂:独活寄生汤加减独活10g桑寄生12g怀牛膝12g杜仲10g秦艽10g川芎6g桂枝6g细辛3g鸡血藤20g骨碎补10g当归12g甘草3g中成药:六味地黄丸/六味地黄软胶囊等(2)寒湿痹阻证:散寒除湿,温经活络。代表方剂:乌头汤合桂枝附子汤加减附子(先煎)6g黄芪20g桂枝10g白芍20g细辛3g川芎10g炙麻黄6g羌活10g秦艽10g独活10g怀牛膝12g甘草15g(3)湿热阻络证:清热除湿,通络止痛。代表方剂:四妙汤加减黄柏10g苍术10g薏米仁30g牛膝12g知母6g忍冬藤12g络石藤12g豨签草30g透骨草12g土茯苓15g甘草3g海桐皮12g(4)痰瘀互结证:活血祛瘀,化痰通络。代表方剂:化瘀通痹汤合薏苡仁汤加减木瓜10g丹参10g鸡血藤20g制乳香6g制没药6g元胡10g云苓15g透骨草12g薏苡仁30g白术10g羌活6g独活6g防风10g当归10g川芎6g甘草3g中成药:痛舒胶囊、无敌丹等(5)气血两虚证:益气养血,舒筋活络。代表方剂:补中益气汤加减黄芪12g党参10g白术10g陈皮6g炙升麻10g柴胡10g当归12g桂枝6g白芍20g细辛3g川芎6g独活12g透骨草10g淫羊藿10g怀牛膝12g甘草3g中成药:八珍丸、补中益气丸,八珍颗粒。2.辨证选择静脉滴注中药注射液。灯盏花注射液、血塞通注射液、骨肽注射液等。(1)外治法:根据病情选用蜡疗、中药熏洗、中药薰蒸、穴位贴敷、中频、外敷膏药等。(2)针灸疗法:根据病情辨证选用毫针、火针、灸法、穴位注射等。①体针:根据病情辨证循经取穴或局部取穴。②灸法:根据病情辨证采用针灸、直接灸或间接灸等,可也选用多功能艾灸仪治疗。(3)手法治疗:根据不同部位的骨关节病选用不同的治疗方法,可配合手法按摩治疗,可选用施氏十二字养生功、孙氏旋转手法等。(4)其他疗法:根据病情需要选择拔罐、牵引、蜡疗等,配合各种外治治疗仪进行治疗。还可选择长圆针解结法、钩活术等适宜技术。另外,药物及保守治疗无效者,可行关节镜术、关节置换术、截骨矫形术减压术及软骨移植术等。(5)康复训练:病情平稳后进行康复训练。（6)护理:辨证施护。(九)出院标准关节疼痛、肿胀及关节活动不利等主要症状、体征有所改善。(十)有无变异及原因分析1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。.3.疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。